Болевой синдром у онкологических больных

• Особенности онкологической боли
• На какой стадии рака начинаются боли
• Виды боли при раке
• Боли при разных видах рака
• Причины боли у онкологических пациентов
• Оценка интенсивности ощущений
• Методы обезболивания при раке
• Паллиативная помощь и обезболивание

Особенности онкологической боли

Онкологическая боль имеет несколько механизмов возникновения. Здоровый организм использует боль как сигнал повреждения ткани. Раковая боль отличается тем, что имеет множество источников. Злокачественная опухоль оказывает механическое давление на окружающие ткани и нервные структуры, может прорастать в костную ткань и внутренние органы. Боль возникает от самой опухоли и от вторичных изменений.

Раковые клетки выделяют биологически активные вещества, вызывающие воспаление в окружающих тканях. Нервные рецепторы в воспалённой области активируются, передавая сигналы боли в центральную нервную систему. Центральная нервная система при этом становится более чувствительной – обычные раздражители воспринимаются как болезненные. Это состояние называют сенситизацией или центральной сенсибилизацией. В некоторых случаях интенсивность боли может возрастать даже при стабильном размере опухоли.

Психологический компонент боли оказывает значительное влияние на её восприятие. Страх, тревога, депрессия – эти состояния усиливают болевое восприятие. Центральная нервная система пациента в состоянии хронического стресса обрабатывает болевые сигналы с большей интенсивностью. Поэтому успешное лечение боли требует комплексного подхода с учётом как физиологических, так и психологических факторов.

На какой стадии рака начинаются боли

Ранние опухоли часто растут бессимптомно: в поджелудочной железе, лёгких, печени мало болевых рецепторов. Опухоль может достичь значительного размера, а пациент ничего не почувствует. Боль появляется только когда опухоль начинает давить на соседние структуры или поражает органы с хорошей иннервацией.

Развитие боли в зависимости от стадии рака:

• I–II стадии: боль встречается примерно у 20–30% больных. Обычно это происходит, когда опухоль прорастает в окружающие ткани или сдавливает нерв. При раке молочной железы боль может появиться, если опухоль растёт в направлении грудной стенки или подмышечных нервов.
• III стадия: боль появляется у половины пациентов (50–60%). Опухоль становится крупнее, прорастает в соседние органы, поражает кости и лимфатические узлы. Боль становится более постоянной, хотя врачи часто могут её контролировать при правильном подборе лечения.
• IV стадия с метастазами: от боли страдают 70–90% больных. Метастазы в кости дают ломящую боль, в печень – тупую боль в правом боку, при раке лёгких пациенты ощущают боль при дыхании. На этой стадии обезболивание становится критическим компонентом заботы о пациенте.
• Боль после лечения: после операции, химиотерапии или лучевой терапии могут остаться длительные болевые ощущения. Они могут быть острыми в первые недели или переходить в хронический болевой синдром, который сопровождает человека месяцами.

Виды боли при раке

Врачи делят раковую боль на несколько типов для правильного выбора лечения. Правильное определение типа боли – это основание для назначения подходящих препаратов.

Основные типы боли у онкологических пациентов:

• Соматическая: возникает при повреждении костей, мышц или кожи. Пациент точно локализует боль. Она острая, режущая, ломящая. Возникает при метастазах в кости позвоночника или прорастании опухоли через кожу.
• Висцеральная: это боль от поражения внутренних органов. Пациент описывает её как ноющую, давящую, сжимающую. Трудно указать точное место – боль разлитая. Метастазы в печень, селезёнку, кишечник вызывают именно такую боль.
• Нейропатическая боль при раке: развивается при повреждении или сдавлении нервов опухолью. Пациенты жалуются на жжение, онемение, ощущение электрических импульсов. Эта боль сложно лечится стандартными обезболивающими.
• Спастическая: мышцы вокруг опухоли находятся в постоянном напряжении. Боль волнообразная, спазмирующая. Часто встречается при раке желудка или прямой кишки.
• Воспалительная боль: ткани вокруг опухоли воспаляются, вырабатывают вещества, раздражающие нервные рецепторы. Это острая, пульсирующая боль. Возникает при распаде опухоли или инфекции рядом с ней.

Боли при разных видах рака

Каждый вид рака имеет свой характерный болевой профиль. Зная локализацию опухоли, можно предсказать типичные болевые ощущения:

• Рак молочной железы вызывает боль в груди, подмышечной впадине, верхней части спины. Если опухоль растёт в направлении грудной стенки или сдавливает нервное сплетение, боль распространяется по руке – жжение в плече, предплечье. Когда рак метастазирует в кости, болят рёбра, позвоночник, кости таза.
• Рак простаты на ранних стадиях часто безболезнен. Болевые ощущения появляются при росте опухоли через капсулу и поражении мочевого пузыря или прямой кишки. Пациенты жалуются на боль в промежности, внизу живота, крестце. Метастазы в тазовые кости дают ломящую боль в области таза и верхней части бёдер.
• Рак поджелудочной железы вызывает выраженный болевой синдром. Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве. При росте опухоли происходит сдавление нервного сплетения. Боль локализуется в верхней части живота и спине, постоянного характера. Это один из наиболее сложных видов раковой боли для врачебного контроля.
• Рак желудка вызывает боль в верхней части живота, часто спазмирующую, волнообразную. После еды боль усиливается. Пациенты теряют аппетит не только из-за самой опухоли, но и потому, что еда вызывает боль. При прорастании опухоли в диафрагму или левое лёгкое появляется боль в левой половине груди.
• Рак матки чаще всего вызывает боль внизу живота, в области малого таза. Боль может быть постоянной, ноющей или резкой, спазмирующей. Когда рак метастазирует в крестец или поясничные позвонки, боль распространяется в поясницу, ягодицы, ноги.

Записаться на прием

Запишитесь на прием прямо сейчас: оставьте свой номер и мы свяжемся с вами в ближайшее время.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

+7 (495) 777-48-49

Заказать обратный звонок Записаться на приём

Причины боли у онкологических пациентов

Болевой синдром у пациентов имеет множество причин, и часто несколько механизмов действуют одновременно. Успешное лечение требует выявления всех источников боли и их характеристик.

Основные причины боли у онкологических больных:

• Сдавление нервов опухолью: растущая масса давит на нервные стволы, сплетения, корешки спинного мозга. Это вызывает острую, интенсивную боль, которая может распространяться по ходу нерва. При раке в области малого таза часто страдает седалищный нерв.
• Разрушение кости опухолью: раковые клетки выделяют вещества, растворяющие минеральный компонент кости. Нервные рецепторы в костной ткани активируются, вызывая интенсивную боль. Метастазы в позвоночник часто приводят к переломам позвонков.
• Воспаление мышц и связок: опухоль разрушает мышечную ткань, связки, фасции. Возникает локальное воспаление, отёк. Пациент ощущает мышечное напряжение, спазм.
• Непроходимость органов: при раке кишечника опухоль сужает просвет, приводя к непроходимости. Кишка растягивается, вызывая спастическую боль. При раке желчного пузыря опухоль сужает жёлчные протоки.
• Асцит: при раке печени или раке брюшины скапливается жидкость в животе. Это растягивает брюшину и диафрагму, вызывая тупую боль в животе и одышку.
• Побочные эффекты лечения: химиотерапия повреждает нервные окончания в пальцах рук и ног. Лучевая терапия может повредить нервы, вызвать фиброз тканей. Операция оставляет рубцы, сдавливающие нервы.
• Инфекции рядом с опухолью: опухоль может распадаться, создавая очаг инфекции. Пневмония при раке лёгких, перитонит при раке кишечника – всё это вызывает боль и воспаление.

Оценка интенсивности ощущений

Врач не может объективно измерить боль инструментальными методами: подобных анализов и исследований не существует. Боль является субъективным ощущением. Единственный способ оценки – информация от пациента. Поэтому точная оценка болевого синдрома критически важна.

Методы оценки боли, используемые врачами:

• Числовая шкала 0–10: пациента просят оценить боль числом от 0 (нет боли) до 10 (максимальная боль). 0–3 – лёгкая боль, пациент может жить обычной жизнью. 4–6 – умеренная боль, мешает активности, но пациент может себя обслуживать. 7–10 – сильная боль, пациент не может выполнять привычные действия.
• Визуальная аналоговая шкала (ВАШ): пациенту дают линию 10 сантиметров, слева «нет боли», справа «максимальная боль». Пациент ставит метку, лечащий врач измеряет расстояние. Этот способ хорошо отслеживает изменения боли со временем.
• Словесная описательная шкала: пациента просят выбрать слово – «нет боли», «лёгкая», «умеренная», «сильная», «очень сильная».
• Поведенческие признаки: врач наблюдает движения пациента, позу, гримасы боли на лице, характер дыхания. Это важно для пациентов, которые не могут или не хотят говорить о боли.

При оценке болевых ощущений врача интересует:

• Точная локализация боли и её распространение.
• Время начала боли – внезапно или постепенно.
• Постоянная ли боль или волнообразная, включая ночные боли при онкологических заболеваниях.
• Факторы, усиливающие боль – движение, еда, поза.
• Факторы, облегчающие боль – лекарства, положение, тепло.
• Какие препараты уже применялись, и какой был результат.
• Влияние боли на жизнь – сон, аппетит, движение, настроение.

Методы обезболивания при раке

Контроль боли требует комплексного подхода. Не существует единого метода, эффективного для всех пациентов. Врачи-онкологи строят индивидуальную схему лечения, учитывая тип боли, её происхождение, состояние пациента и сопутствующие заболевания.

Основные принципы противоболевой терапии основаны на международных рекомендациях. Лечение начинается с наиболее безопасных методов и постепенно добавляются более интенсивные подходы при недостаточном эффекте. Профилактика боли более эффективна, чем её лечение после развития. Препараты принимаются регулярно по расписанию, а не при возникновении боли.

Медикаментозные подходы к лечению боли

Лекарственное лечение строится по принципу ступенчатой терапии. На первой ступени используются обезболивающие препараты с наименьшим риском побочных эффектов. При недостаточности эффекта добавляются препараты следующей ступени. Каждый уровень предполагает увеличение интенсивности воздействия на болевые механизмы.

Основные направления медикаментозного лечения боли включают:

• Первая линия: препараты, снижающие пороговую чувствительность организма к боли. Парацетамол используется при лёгкой и умеренной боли. Нестероидные противовоспалительные средства эффективны при боли с воспалением – особенно при метастазах в костную ткань. Эти препараты снижают производство воспалительных молекул, уменьшая болевые сигналы.
• Вторая линия: препараты, влияющие на нервную проводимость. Средства, стабилизирующие электрическую активность нервных волокон, применяются при невропатической боли при раке – боли от повреждения нервов. Такая боль часто не поддаётся обычным анальгетикам, но хорошо реагирует на препараты, нормализующие нервную функцию.
• Мышечные релаксанты: снимают спазм мускулатуры, усугубляющий болевой синдром. Спазм развивается вокруг опухоли или очага воспаления. Расслабление мышц приводит к значительному уменьшению боли, особенно при раке пищеварительного тракта, поджелудочной железы и тазовых органов.

Вспомогательные препараты, усиливающие обезболивание

Вспомогательные средства не являются основными анальгетиками, но значительно повышают эффективность противоболевой терапии и контролируют сопутствующие симптомы, усиливающие боль.

Основные категории вспомогательных препаратов для усиления обезболивания:

• Антидепрессанты: используются не только для психологических расстройств. Некоторые препараты обладают прямым обезболивающим эффектом, особенно при невропатической боли при раке. Депрессия и тревога усиливают восприятие боли, поэтому улучшение психологического состояния облегчает боль. Антидепрессанты улучшают качество сна, что положительно влияет на болевой контроль.
• Противорвотные средства: назначаются профилактически. Тошнота и рвота часто сопровождают рак и его лечение. Если пациент испытывает тошноту, он не может принимать обезболивающие препараты в полном объёме, что приводит к неконтролируемой боли. Профилактический приём противорвотных позволяет пациенту переносить обезболивающую терапию.
• Кортикостероиды: применяются короткими курсами для снижения отёка вокруг опухоли. Отёк оказывает давление на нервные окончания и ткани, вызывая боль. Уменьшение отёка часто даёт быстрое облегчение боли. Однако длительное использование кортикостероидов опасно, поэтому их назначают на ограниченный период.
• Слабительные средства: используются профилактически при лечении препаратами, замедляющими работу кишечника. Невозможно ждать развития запора, так как это приведёт к дополнительной боли. Профилактика запора должна начинаться одновременно с назначением основного препарата.
• Местные анестетики: в виде кремов, гелей и пластырей применяются при поверхностных болях, зуде, жжении кожи. Эти средства воздействуют локально, не попадая в кровь в значительном количестве, поэтому имеют минимум системных побочных эффектов. Пластыри удобны в применении и работают несколько часов.

Паллиативная помощь и обезболивание

Паллиативная помощь представляет специализированный подход, ориентированный на улучшение качества жизни при неизлечимом заболевании. Когда противоопухолевое лечение невозможно, контроль боли становится приоритетным. Психологическая поддержка, физиотерапия, релаксация и дыхательные упражнения снижают уровень стресса и интенсивность боли. Правильный уход за кожей, питание и гигиена предотвращают осложнения, вызывающие дополнительную боль. Успешное лечение зависит от открытой коммуникации пациента с врачом – при изменении боли необходимо сразу информировать врача, который может изменить дозировку, добавить другой препарат или применить альтернативный метод. Современная медицина располагает достаточным арсеналом методов для контроля боли при раке – это управляемый и контролируемый симптом.

Источники

• Гречко А.В., Гнездилов А.В. Обезболивание при злокачественных новообразованиях // Вопросы онкологии. 2019; 65(2).
• Баринов А.Н., Гнездилов А.В. Лечение боли у онкологических больных. — М.: МЕДпресс-информ, 2017.
• Cleeland C.S. Undertreatment of cancer pain in elderly patients // JAMA. 1994; 271(26).
• Davis M.P., Walsh D. Epidemiology of cancer pain // Support Care Cancer. 2004; 12(3).