Первичные и вторичные опухоли

• Что такое первичная опухоль?
• Что такое вторичная опухоль (метастаз)?
• Ключевые отличия
• Почему это различие так важно для диагностики и лечения?
• Мнение эксперта
• Вопрос-ответ

Первичная опухоль — это исходный узел, с которого начался рост. Его оценивают в первую очередь, берут ткань на биопсию, уточняют тип опухоли и по этим данным подбирают терапию. Вторичная опухоль — это очаг в другом органе, который сформировался из клеток первичного рака, то есть отражает распространение процесса.

Когда вторичные очаги воспринимают как «новую отдельную опухоль», возникает лишняя путаница: чаще это продолжение уже известного заболевания. Поэтому лечение нередко выходит за рамки местных методов — одной операции может быть мало, подключают системные препараты, а лучевую терапию используют по показаниям.

Чтобы правильно понимать картину рака, важно различать первичные и вторичные опухоли.

Что такое первичная опухоль?

Первичная злокачественная опухоль — это очаг рака. Именно с него «считывают» отправные данные: какую ткань поразил процесс, какие признаки видны под микроскопом и как правильно зафиксировать диагноз в истории болезни. 

Название заболевания обычно привязывают к месту, где расположен этот исходный узел. Если старт был в молочной железе — речь идет о раке молочной железы, если в легком — о раке легкого, если в толстой кишке — о раке толстой кишки.

При появлении очагов в других органах меняется не название, а описание: указывают метастазы и перечисляют, где они выявлены. Например, при раке молочной железы изменения в печени трактуют как метастатическое поражение печени при этом же заболевании. Это важно для пациента, потому что не означает «новый отдельный рак печени», а говорит о распространении уже известного процесса, при котором клетки сохраняют происхождение из первичного узла. 

Такая логика нужна не только для аккуратной формулировки диагноза: системное лечение подбирают по типу исходной опухоли, а объем распространения помогает определить объем помощи и ориентиры по прогнозу.

Что такое вторичная опухоль (метастаз)?

Вторичная злокачественная опухоль — это метастаз, найденный не там, где болезнь началась. Он выглядит «новым» по месту расположения, но по сути относится к тому же процессу. Это не отдельный самостоятельный рак, а результат распространения исходной опухоли.

Как это происходит: клетки первичного очага отделяются от основного узла, попадают в кровоток или лимфатические пути, перемещаются в другие органы и там «оседают». После закрепления они начинают размножаться и формируют новый очаг — именно его и видят на обследовании.

Поэтому формулировка диагноза опирается не на «адрес» обнаруженного узла, а на то, откуда происходят опухолевые клетки. Даже оказавшись в другом органе, такой очаг сохраняет характеристики исходного рака. Если первичная опухоль была в толстой кишке, то и очаги в других местах по строению будут соответствовать кишечному типу. Отсюда и запись в заключении: «вторичная опухоль в мозге» — это проявление уже известного заболевания, а не отдельный первичный рак мозга.

Чаще всего такие очаги обнаруживают при инструментальных обследованиях. Однако по одной визуализации не всегда ясно, что именно лежит в основе находки. В спорных ситуациях берут образец ткани из очага и подтверждают происхождение клеток лабораторно, чтобы лечение было выбрано правильно.

Вторичные изменения в опухолях обычно разворачиваются по схожей схеме. Часть клеток покидает исходный очаг, распространяется с током крови или лимфы, оседает в другой ткани и там дает начало новому опухолевому узлу.

Ключевые отличия

Разделение на первичные и вторичные опухоли — это базовая вещь, без которой не работает классификация рака. Если перепутать эти понятия, дальше по неверному пути идет все: где искать источник, как формулировать диагноз, какие препараты подойдут и на что реально рассчитывать от операции и лучевой терапии.

Откуда берется

Первичный очаг — это место старта болезни: в этом органе впервые появился опухолевый узел. Вторичные очаги возникают уже потом — когда клетки из исходной опухоли выходят за ее границы, переносятся в другие ткани и там запускают рост нового образования.

Как пишут диагноз

В заключении врачи ориентируются на опухоль-источник: именно она определяет, как будет называться болезнь. Если позже находят очаги в других органах, «название» не меняют — меняется только уточнение в тексте, где перечисляют метастазы и их расположение. Поэтому при раке легкого изменения в печени описывают как метастатическое поражение печени при раке легкого, а при поражении головы — как метастазы рака легкого в головной мозг.

Какие там клетки

В исходном очаге сохраняются признаки той опухоли, с которой начался процесс. Клетки в новых узлах по своей сути остаются теми же самыми — меняется лишь место, где они закрепились и выросли. Локализация не влияет на их биологическое происхождение. Поэтому, например, при раке толстой кишки очаги в печени по гистологическому строению соответствуют кишечному типу и не рассматриваются как самостоятельный первичный рак печени.

Где встречается чаще

Исходная опухоль находится там, где заболевание возникло впервые. Вторичные очаги теоретически могут появиться в разных тканях, но на практике наиболее частые зоны — печень, легкие, кости и головной мозг. Именно эти области обычно проверяют особенно внимательно.

Что меняется в терапии

Когда отсутствуют метастазы, можно сосредоточиться на одном участке. Удалить опухоль, при необходимости добавить лучевую терапию и затем решить вопрос с лекарствами. При метастазах акцент смещается на системное лечение — препараты, которые действуют на весь организм. Операцию и облучение применяют точечно, когда нужно облегчить симптомы и предотвратить осложнения: 

• уменьшить боль,
• снизить риск перелома,
• убрать сдавление.

Почему это различие так важно для диагностики и лечения?

Разные слова в заключении — это не игра терминов. Вторичные признаки опухоли, очаги поражения и сам рак описывают разные вещи: где началось заболевание, куда оно успело распространиться и как с ним работать дальше. От этой связки зависит обследование, терапия, прогноз.

Диагностика

Если при диагностике онкологического заболевания выявляют метастазы, врачи в первую очередь стараются определить источник — где находится опухоль, с которой все началось. Иногда это быстро проясняется по данным КТ, МРТ или эндоскопии, но бывает, что предполагаемый очаг слишком мал или «маскируется», и подтвердить его достоверно не получается. Тогда в заключении ставят формулировку рак невыявленного первичного происхождения (или рак неустановленной первичной локализации). В такой ситуации подбор терапии действительно сложнее. Пока не понятен тип исходной опухоли, труднее выбрать максимально прицельную схему лечения.

Стадия болезни

Наличие метастазов чаще всего соответствует IV стадии. Но для врача важнее детали: где именно расположены очаги, сколько их, каких они размеров и как меняются со временем. От этой картины зависит тактика — в одних случаях приоритетом становится быстрый контроль процесса, в других — поддержание состояния и сохранение человеку привычного уровня жизни.

Выбор терапии

При метастатическом процессе лечение подбирают, исходя из того, какая опухоль была первичной, а не по месту, где обнаружили очаги. Во вторичных узлах продолжают размножаться клетки того же рака, поэтому при раке молочной железы костные очаги относят к проявлениям этого же заболевания. Операцию и облучение применяют адресно — для контроля боли, профилактики перелома или устранения компрессии нерва/спинного мозга, а основу терапии чаще составляют препараты системного действия.

Системная лечебная химиотерапия фокусируется на контроле распространения и улучшении качества жизни, с акцентом на таргетные препараты и иммунотерапию в комбинации. Метод HIPEC обеспечивает локальное воздействие на метастазы в брюшной полости, повышая эффективность при запущенных формах.

Прогноз

Если есть признаки вторичных опухолей, значит процесс вышел за пределы одного органа, и это обычно делает прогноз менее благоприятным. Но IV стадия — не приговор и не «конец лечения». Современная терапия нередко позволяет надолго удерживать болезнь: останавливать рост, уменьшать опухоль, сохранять стабильное состояние и жить в привычном ритме.

Мнение эксперта

Метастазы часто ошибочно принимают за «еще один, самостоятельный рак». При вторичных опухолях в печени, костях, легких люди часто думают, что терапию будут подбирать под этот орган. На практике тактика зависит от исходного очага. Воздействуют на ту опухоль, которая стала источником.

Еще один момент, который часто упускают: один и тот же «очаг в печени» может требовать совсем разных действий у разных пациентов. Врач смотрит не только на орган, где он найден, а на детали — сколько очагов, какого они размера, есть ли риск осложнений (например, желтухи при сдавлении желчных протоков, перелома при очаге в кости, судорог при очаге в мозге). От этого зависит, нужны ли срочно облучение, хирургическое вмешательство, укрепление кости или можно начинать с медикаментозного воздействия. 

Вопрос-ответ

Чем отличается первичный рак от вторичного?

Первичный вариант — когда опухоль зарождается и развивается в одном конкретном органе. Врачу важно сразу понимать, какой это рак, где находится опухоль и каков вероятный прогноз. Вторичный вариант — когда клетки исходной опухоли распространяются за пределы первичного места и формируют новые очаги в других органах.

Почему метастазы появились после удаления первичной опухоли? 

Иногда еще до операции отдельные опухолевые клетки успевают разойтись по организму, но остаются слишком мелкими, чтобы их заметили при обследованиях. Со временем они увеличиваются, формируют оформленные очаги — и тогда их уже выявляют как метастазы.

Можно ли вылечить вторичный рак? 

Иногда вторичный процесс действительно удается устранить: когда очагов немного, их убирают локальными методами и затем поддерживают эффект лекарственной терапией. Но чаще лечение направлено на долгосрочное управление болезнью — замедление ее прогрессирования, предупреждение появления новых очагов, уменьшение симптомов и сохранение привычного уровня активности и качества жизни.

Источники

1. Онкология: руководство для врачей / под ред. В.П. Чумакова. — Москва: МИА, 2020. 
2. Рак молочной железы: клинические рекомендации / Российское общество клинической онкологии (RUSSCO). — Москва: RUSSCO, 2021.
3. Общая онкология: учебник для медицинских вузов / под ред. В.А. Кучера, В.И. Черкасов. — Санкт-Петербург : СпецЛит, 2019. 
4. Принципы онкологии: практическое руководство / под ред. И.Н. Исаева, А.В. Андреева. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
5. Клиническая онкогематология и онкологическая помощь: национальные рекомендации / под ред. А.В. Синицына. — Москва: Практическая медицина, 2023.