- Механизм развития лучевого цистита
- Особенности у женщин
- Особенности у мужчин
- Причины лучевого цистита
- Факторы риска
- Симптомы лучевого цистита
- Классификация
- Диагностика лучевого цистита
- Консервативное лечение
- Медикаментозная терапия
- Местное лечение и инстилляции
- Хирургическое лечение
- Осложнения
- Профилактика лучевого цистита
Механизм развития лучевого цистита
Радиация при лучевой терапии разрушает клетки эпителия слизистой оболочки, мелкие сосуды, блокирует способность тканей к восстановлению.
Механизм связан с образованием свободных радикалов, которые «ломают» ДНК клеток. Эпителий слизистой теряет способность обновляться. Сосуды становятся хрупкими, легко травмируются, кровоточат. На месте повреждений нарастает фиброз – рубцовая ткань.
Патология протекает остро или хронически. Острый вариант возникает во время курса радиотерапии или в первые недели после. Хронический развивается через месяцы и годы, характеризуется упорным течением с обострениями.
Особенности у женщин
У женщин заболевание чаще возникает после облучения злокачественных опухолей шейки матки, тела матки, влагалища. Мочевой пузырь располагается в непосредственной близости от репродуктивных органов, что увеличивает вероятность его повреждения при лучевой терапии.
Анатомические особенности женской уретры – короткий и широкий мочеиспускательный канал – создают условия для восходящего распространения инфекции. Повреждённая радиацией слизистая оболочка легко инфицируется бактериальной флорой. Присоединение микробов усиливает воспалительный процесс, тормозит заживление тканей.
После облучения нередко формируются свищи между мочевым пузырём и влагалищем: моча начинает подтекать. Закрытие таких дефектов требует сложного хирургического вмешательства.
Гормональные изменения в менопаузе усугубляют ситуацию. Дефицит эстрогенов истончает слизистую мочевых путей, ослабляет местный иммунитет, ухудшает кровоснабжение.
Особенности у мужчин
У мужчин болезнь возникает главным образом как следствие радиотерапии злокачественных опухолей предстательной железы. Простата находится в тесном анатомическом контакте с нижней частью мочевого пузыря – облучение железы неизбежно затрагивает заднюю стенку и шейку пузыря.
Длина мужской уретры в несколько раз превышает женскую. Радиационное повреждение уретры запускает развитие стриктур – зон рубцового сужения канала. Формируется препятствие для оттока мочи, клиника усугубляется, риск инфекционных осложнений возрастает.
Лучевое повреждение часто сочетается с эректильной дисфункцией. Облучение нарушает кровоснабжение кавернозных тел.
Простатит, обострившийся на фоне облучения, утяжеляет течение цистита. Воспаление железы поддерживает воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря.
Причины лучевого цистита
Патология имеет одну этиологию – облучение тазовой области ионизирующим излучением при радиотерапии злокачественных опухолей. Развивается как позднее лучевое осложнение.
Радиация повреждает быстро делящиеся клетки эпителия слизистой оболочки. Обновление поверхностного слоя нарушается, появляются эрозии и язвы. Стенка мочевого пузыря отекает, краснеет, кровоточит при малейшей травме.
Страдает микроциркуляция в стенке органа. Мелкие артерии и капилляры запустевают, их стенки утолщаются, просвет сужается. Недостаточное кровоснабжение запускает фиброзное перерождение слизистой. Ёмкость органа сокращается, его стенка становится ригидной.
Радиационные дозы, превышающие толерантность тканей (60–65 Грей), критически повышают частоту поздних осложнений. Закономерность проста: чем выше поглощённая доза и обширнее зона облучения, тем серьёзнее деструкция стенки мочевого пузыря.
Факторы риска
Вероятность развития болезни и её тяжесть зависят от нескольких условий. Превышение дозы 65 Грей кратно увеличивает частоту осложнений. Обширная площадь облучения усугубляет поражение.
Хронические инфекции мочевых путей, существовавшие до радиотерапии, ухудшают прогноз. Сахарный диабет тормозит процессы заживления. Курение нарушает кровоснабжение стенки органа. Предшествующие хирургические вмешательства на органах таза изменяют анатомию и ухудшают трофику тканей.
Симптомы лучевого цистита
Клиника проявляется в зависимости от степени повреждения и срока после терапии.
Проявления заболевания:
- Учащение позывов – интервал между мочеиспусканиями днём составляет 30-60 минут, ночью пациент просыпается многократно. Позывы носят императивный характер, подавить их трудно. Ёмкость органа уменьшена из-за фиброзных трансформаций стенки.
- Дизурия – жгучая боль, рези, спастические ощущения над лобком или в промежности во время опорожнения пузыря. Интенсивность от умеренного дискомфорта до нестерпимой боли.
- Гематурия – кровь в моче из-за повреждения сосудов слизистой оболочки. Цвет мочи от розового до тёмно-красного. При массивном кровотечении появляются сгустки.
- Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным. Пациент просыпается несколько раз за ночь, сон нарушается.
- Недержание мочи – при тяжёлом повреждении сфинктеров. Подтекание при нагрузке, кашле, смехе. В тяжёлых случаях контроль утрачивается полностью.
- Постоянная боль в надлобковой области вне мочеиспускания указывает на выраженное воспаление или язвы.
Записаться на прием
Классификация
Лучевой цистит классифицируют по времени возникновения, тяжести и характеру изменений.
По времени возникновения:
- Острый (ранний) – во время облучения или в первые 3 месяца после. Связан с острым повреждением эпителия. Проявляется учащённым болезненным мочеиспусканием, умеренной гематурией. Часто проходит самостоятельно.
- Хронический (поздний) – через 6-12 месяцев и более после радиотерапии. Обусловлен прогрессирующими фиброзными изменениями, облитерацией сосудов. Течение упорное, плохо поддаётся лечению.
Градация по выраженности симптомов:
- I степень – частота мочеиспусканий возрастает до 8-10 эпизодов за сутки, периодически появляется микрогематурия.
- II степень – более 10 мочеиспусканий в сутки, постоянная макрогематурия, умеренный болевой синдром.
- III степень – ежечасные позывы, обильная гематурия со сгустками, интенсивная боль.
- IV степень – массивная кровопотеря, анемия, уменьшение объёма пузыря, утрата контроля над мочеиспусканием.
Варианты по характеру тканевых изменений:
- Катаральный – отёчность и гиперемия слизистой без глубоких деструктивных изменений.
- Язвенный – формирование дефектов слизистой разной глубины.
- Инкрустирующий – отложения минеральных солей на изъязвлённых участках.
- Некротический – зоны отмирания стенки органа.
- Фиброзный – рубцовое перерождение слизистой, уменьшение объёма органа.
Диагностика лучевого цистита
Диагноз врач выставляет на основании факта радиотерапии в анамнезе, характерных жалоб и данных инструментального обследования.
Методы диагностики:
- Общий анализ мочи – выявляет эритроциты (микро- или макрогематурия), лейкоциты при присоединении инфекции, белок.
- Посев мочи – проводят при подозрении на бактериальный цистит для определения флоры и чувствительности к антибиотикам.
- Общий анализ крови – показывает анемию при длительном кровотечении.
- Цистоскопия – ключевой метод диагностики лучевого цистита. При хронической форме определяются фиброз, побледнение слизистой, уменьшение объема мочевого пузыря.
- УЗИ – оценивает толщину стенки мочевого пузыря, выявляет конкременты, сгустки крови в полости.
- Биопсия слизистой оболочки – выполняется при цистоскопии для исключения рецидива опухоли, гистологическое исследование подтверждает диагноз лучевого повреждения.
Консервативное лечение
Консервативная терапия – первая линия методов лечения при лёгкой и умеренной степени лучевого цистита. Цели – уменьшить воспалительный процесс, улучшить регенерацию тканей, купировать симптомы.
Основные направления лечения лучевого цистита:
- Питьевой режим – до 2-2,5 литров жидкости в сутки разбавляет мочу, уменьшает раздражение слизистой оболочки, механически вымывает продукты распада тканей.
- Диетические ограничения – исключают острые, солёные, кислые продукты, алкоголь, кофеин, которые раздражают слизистую и усиливают симптомы.
- Физиотерапия – лазеротерапия, магнитотерапия, УВЧ на область мочевого пузыря улучшают микроциркуляцию, стимулируют регенерацию, дают противовоспалительный эффект.
- Гипербарическая оксигенация – сеансы в барокамере с повышенным содержанием кислорода улучшают оксигенацию тканей, стимулируют образование новых сосудов, ускоряют заживление, курс 20-40 процедур.
- Отказ от курения обязателен – никотин суживает сосуды, ухудшает кровоснабжение повреждённых тканей, тормозит восстановление.
Медикаментозная терапия
Лекарственные препараты направлены на купирование симптомов, подавление воспалительного процесса, остановку кровотечения.
Основные группы препаратов:
- Противовоспалительные средства – уменьшают отёк слизистой, снижают болевой синдром.
- Спазмолитики – расслабляют мускулатуру пузыря, уменьшают императивные позывы, снижают боль при мочеиспускании.
- Гемостатики – останавливают кровотечение при гематурии, укрепляют сосудистую стенку, улучшают свёртываемость крови.
- Антибактериальные препараты – показаны при присоединении бактериальной инфекции.
- Гиалуроновая кислота и хондроитин сульфат – применяются интравезикально, регенерируют повреждённый эпителий, формируют защитную плёнку.
- Иммуномодуляторы – активируют местную защиту, стимулируют репаративные процессы в тканях.
Местное лечение и инстилляции
Инстилляции представляют собой интравезикальное введение лекарственных растворов посредством катетера. Технология обеспечивает максимальную концентрацию препарата в очаге поражения при ограниченном системном эффекте.
Средства для интравезикального применения:
- Гиалуроновая кислота и хондроитин сульфат – формируют протективный барьер на повреждённом эпителии, блокируют прогрессирование деструкции, активируют репарацию.
- Антисептические растворы – санируют полость пузыря при присоединении инфекционных осложнений. Применяют растворы в концентрации, не травмирующей воспалённую слизистую.
- Масло облепихи – обладает ранозаживляющим и противовоспалительным действием. Инстилляции масла ускоряют заживление эрозий и язвенных дефектов.
- Коллагеновые гели – заполняют дефекты слизистой, служат биологической матрицей для регенерации новых тканей. Метод работает при язвенной форме лучевого цистита.
- Озонированные растворы – улучшают оксигенацию тканей, обладают антисептическим действием, стимулируют процессы репарации.
- Аутологичная плазма, обогащённая тромбоцитами – содержит естественные факторы роста пациента, активирующие регенерацию повреждённых тканей.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство применяют, когда консервативная терапия неэффективна, при профузном кровотечении, критическом сморщивании органа.
Варианты оперативных вмешательств:
- Трансуретральная коагуляция – эндоскопическое прижигание кровоточащих сосудов лазером или электрокоагулятором. Показана при локализованных источниках кровотечения.
- Трансуретральная резекция – эндоскопическое иссечение язвенных и некротических зон, удаление нежизнеспособных тканей для стимуляции заживления.
- Эмболизация подвздошных артерий – рентгенэндоваскулярная окклюзия артериальных сосудов, питающих орган. Катетер проводят через бедренную артерию. Метод останавливает массивную кровопотерю.
- Цистэктомия – радикальное удаление органа при критическом сморщивании. Мочеточники выводят на кожу (формирование уростомы) или создают искусственный резервуар из сегмента кишечника.
- Аугментационная пластика – увеличение ёмкости органа путём вшивания фрагмента кишки в его стенку. Применяется при сморщивании, когда сохранение органа ещё возможно.
- Реконструкция свищей – операции по закрытию патологических сообщений между пузырём и влагалищем или кишечником.
Осложнения
Отсутствие адекватного лечения лучевого цистита провоцирует серьёзные осложнения:
- Хроническая анемия – продолжительная гематурия истощает запасы железа организма, концентрация гемоглобина в крови прогрессивно снижается.
- Острая задержка мочеиспускания – блокада уретры кровяным сгустком. Требуется экстренная катетеризация.
- Сморщивание мочевого пузыря – замещение функциональной ткани стенки мочевого пузыря фиброзом с критическим падением объёма. Интервалы между мочеиспусканиями сокращаются до 15-30 минут.
- Образование свищей – пузырно-влагалищные или пузырно-кишечные патологические каналы. Моча неконтролируемо вытекает через влагалище или кишечное содержимое проникает в мочевой пузырь.
- Гидронефроз – расширение чашечно-лоханочной системы почек из-за обструкции мочевых путей. Двустороннее поражение приводит к хронической почечной недостаточности.
- Уросепсис – системное распространение инфекции из мочевых путей с развитием септического шока. Угрожающее жизни состояние.
Профилактика лучевого цистита
Предупреждение поражения мочевого пузыря начинается на этапе планирования радиотерапии.
Профилактические меры:
- Прецизионные техники облучения (IMRT, IGRT, протонная терапия) – фокусируют дозу на опухоли, минимизируют воздействие на окружающие структуры.
- Дробление дозы – распределение суммарной дозы на множество фракций по 1,8-2 Грей.
- Наполнение органа во время сеансов – смещает стенки пузыря от зоны максимального облучения.
- Радиопротективные агенты – вводятся за 15-30 минут до сеанса для защиты нормальных тканей.
- Гипербарическая оксигенация параллельно с радиотерапией – повышает устойчивость тканей к облучению.
- Исключение табака и алкоголя на весь период лучевой терапии.
- Санация инфекционных очагов в мочевых путях перед началом облучения.
- Форсированный диурез во время курса – разбавление мочи снижает концентрацию токсичных метаболитов.
- Диспансерное наблюдение – визиты к врачу-урологу с выполнением анализов мочи и крови каждые 3-6 месяцев первые два года, затем ежегодно.
Источники
- Аполихин О.И., Сивков А.В. Лучевой цистит: патогенез, диагностика, лечение // Экспериментальная и клиническая урология. 2020; 2.
- Ильин Д.М., Миронова И.В. Хирургическое лечение осложнений лучевой терапии органов малого таза // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018; (6).
- Российское общество клинической онкологии (RUSSCO). Клинические рекомендации по лечению осложнений лучевой терапии. — 2020.