Стома при раке

• Что такое стомирование
• Показания к стомированию
• Зачем создают стому при раке
• Стомы кишечника: виды и особенности
• Другие виды стом
• Классификация стом по конструкции
• Как выглядит стома на животе
• Восстановление после операции стомирования
• Уход за стомой в домашних условиях
• Питание со стомой
• Физическая активность и образ жизни
• Осложнения стомы и их профилактика

Что такое стомирование

Стомирование – формирование искусственного отверстия (стомы) в брюшной стенке для вывода кала, мочи или другого содержимого. Врач-хирург выводит участок кишки или мочеточника на поверхность живота и фиксирует его швами. Получается отверстие без сфинктера, через которое содержимое выходит непроизвольно в специальный калоприёмник.

Операция выполняется под общим наркозом. Длительность зависит от объёма вмешательства – от 1 до 4 часов. Отверстие создаётся либо в ходе основной резекции опухоли, либо как самостоятельный этап, если радикальное удаление невыполнимо на данный момент.

Типы стомирования:

• плановое – выполняется после диагностики рака и обследования пациента;
• экстренное – при развитии острой блокады кишечника опухолью;
• временное – создаётся для разгрузки свежего анастомоза в послеоперационном периоде;
• постоянное – формируется после полного удаления прямой кишки вместе со сфинктером или мочевого пузыря.

Решение о наложении стомы принимает хирург-онколог, учитывая расположение новообразования, степень его распространения и функциональное состояние соседних органов.

Показания к стомированию

Главное основание для хирургической операции – злокачественные новообразования, делающие невозможным или опасным сохранение естественного пути эвакуации.

Абсолютные показания при раке:

• новообразование ректальной зоны врастает в замыкательный аппарат – анус технически невозможно сохранить;
• опухолевые массы полностью закрыли кишечный просвет – возникла острая обтурация;
• в зоне опухолевого роста произошло прободение стенки – развилось перитонеальное воспаление;
• удаление мочевого пузыря из-за рака;
• множественное метастатическое поражение брюшной полости нарушило пассаж по кишечнику;
• распад опухолевого узла вызвал профузное кровотечение – необходима резекция сегмента.

Относительные показания:

• удаление нижней части прямой кишки с созданием соединения – временная стома защищает это соединение, пока оно заживает;
• облучение области таза перед оперативным вмешательством – стома даёт тканям восстановиться после лучевой терапии;
• тяжёлое состояние пациента – создание соединения кишки в одну операцию слишком рискованно;
• недержание стула из-за повреждения опухолью мышц сфинктера.

При опухолях желудка или пищевода накладывают гастростому либо еюностому для искусственного питания. После ларингэктомии по поводу рака гортани формируют трахеостому для обеспечения дыхания.

Зачем создают стому при раке

Искусственное отверстие кишки решает комплекс клинических задач в онкологической практике. Конкретные функции определяются типом стомы – временная она или пожизненная.

Цели стомирования:

• эвакуация содержимого при блокаде просвета – опухоль перекрывает кишку, каловые массы останавливаются, отверстие выводит их из участка выше препятствия;
• облегчение состояния, когда радикальная операция невозможна из-за распространённости рака, при этом у пациента диагностирована кишечная непроходимость;
• подготовка к лучевой терапии;
• замещение утраченного органа – после экстирпации прямой кишки со сфинктером или удаления мочевого пузыря стома остаётся единственным вариантом выведения.

Стомы кишечника: виды и особенности

Кишечные стомы различаются по тому, какой сегмент кишечника выведен на брюшную стенку. От этого зависит консистенция стула, частота опорожнения, выбор калоприёмника.

Колостома: что это такое

Колостома – искусственное отверстие, сформированное из участка толстой кишки. Этим термином обозначают любую стому толстого кишечника, конкретное расположение указывают по анатомическому отделу.

Характеристики колостомы:

• стул оформленный или кашицеобразный – близок к обычному;
• частота опорожнения 1–3 раза в сутки, можно регулировать диетой;
• газы отходят регулярно, контролировать их невозможно;
• подходит двухкомпонентный или однокомпонентный калоприёмник.

Колостому формируют после иссечения поражённого опухолью сегмента толстой кишки, при удалении ректальной зоны вместе с анусом, для охраны соустья в дистальных отделах, при внезапной блокаде новообразованием.

Точка выведения на брюшной стенке зависит от локализации опухоли. Обычно отверстие создают в левой подвздошной зоне либо в верхних этажах живота.

Трансверзостома

Трансверзостома – вывод поперечноободочного сегмента в верхней половине живота, правее или левее пупочной области. Создаётся при новообразованиях нисходящей, сигмовидной или прямой кишки, когда требуется исключить из транзита всю левую половину толстого кишечника.

Особенности трансверзостомы:

• стул кашицеобразный, менее оформленный, чем при сигмостоме;
• опорожнение 3–5 раз в сутки, чаще после еды;
• часто делают временной для защиты анастомозов в левых отделах;
• технически проще закрыть, чем стомы других отделов.

Сигмостома и десцендостома

Сигмостома – самый частый вариант колостомы, формируется из сигмовидной кишки в левой подвздошной области. Накладывается при опухолях ректосигмоидной зоны и сигмовидной кишки после иссечения поражённого участка.

Десцендостома – отверстие из нисходящей ободочной кишки, также размещается слева. Характеристики близки к сигмостоме.

Характеристики:

• стул оформленный или полуоформленный;
• опорожнение 1–2 раза в сутки, режим близок к нормальной дефекации;
• стул можно регулировать диетой и приёмом пищи по часам;
• содержимое наименее агрессивное для кожи среди всех кишечных стом.

Сигмостома обычно остаётся пожизненной при брюшно-промежностной экстирпации – когда иссечены прямая кишка, анальное отверстие и часть сигмовидной кишки.

Цекостома

Цекостома – вывод слепой кишки в правой подвздошной зоне. Формируется нечасто, преимущественно как временное декомпрессионное отверстие.

Особенности цекостомы:

• создаётся для временного отвода содержимого;
• функционирует 4–12 недель до решения вопроса с основным лечением рака;
• требует тщательного ухода из-за характера содержимого;
• закрывается после ликвидации кишечной непроходимости.

Цекостому используют как промежуточный этап перед основной операцией, если выполнить её сразу невозможно.

Илеостома

Илеостома – отверстие из подвздошной кишки (конечного отдела тонкой кишки), выведенное на брюшную стенку справа. Накладывается при распространённом поражении всей толстой кишки, когда её приходится удалять целиком.

Характеристики илеостомы:

• выделения жидкие, отхождение почти постоянное;
• эвакуация до 10–15 раз за сутки;
• ежедневная потеря жидкости 1–1,5 литра – высокий риск дегидратации;
• используют однокомпонентный дренируемый калоприёмник с клапаном для опорожнения;
• необходим тщательный уход за кожей вокруг отверстия.

При илеостоме водный режим критически значим – 2,5–3 литра жидкости каждый день. Натрий не ограничивают, поскольку он уходит с выделениями. Кожу защищают специализированными барьерными препаратами.

Другие виды стом

Помимо кишечных, существуют стомы других органов, формируемые при онкологических заболеваниях:

• Уростома – вывод мочеточников на брюшную стенку после цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря. Хирург конструирует канал из фрагмента подвздошной кишки, в который имплантирует устья мочеточников. Открытый конец канала выводят на живот справа для непрерывного стока мочи. Необходим специальный уроприёмник с дренажным клапаном, обильное питье 2–2,5 литра ежесуточно, приём подкисляющих препаратов для профилактики камнеообразования.
• Гастростома – канал в стенке желудка, выведенный наружу для искусственного питания при нерезектабельных опухолях пищевода или кардиального отдела. Через гастростому подают жидкие питательные смеси шприцем или зондом. Отверстие прикрыто повязкой, калоприёмник не используется. Применяется для длительного энтерального кормления при невозможности перорального приёма пищи.
• Еюностома – вывод тощей кишки на переднюю брюшную стенку. Создаётся для энтерального питания, когда желудок недоступен из-за опухолевого процесса. Нутриенты поступают прямо в тощую кишку через зонд или катетер.
• Трахеостома – канал в трахее на передней шейной поверхности для дыхания после ларингэктомии по поводу рака гортани. Формируется при удалении гортани, когда естественные дыхательные пути ликвидированы вместе с опухолью. Необходимы специальные трахеостомические трубки и фильтры, оберегающие респираторный тракт от пыли и патогенов.

Каждая разновидность стомы требует специфического ухода и индивидуального подбора приспособлений для комфортного существования пациента.

Классификация стом по конструкции

По конструкции выделяют одноствольные, двуствольные, петлевые и концевые стомы.

Одноствольная стома – на брюшную стенку выводится один конец кишки, второй ушит наглухо или удалён вместе с опухолью. Содержимое выходит через единственное отверстие. Формируется при постоянных стомах после удаления дистальных отделов кишечника.

Преимущества одноствольной стомы:

• компактная, занимает мало места на животе;
• удобна в уходе – один калоприёмник;
• подходит для постоянного ношения;
• меньше риск осложнений.

Двуствольная стома – на живот выводятся оба конца пересечённой кишки рядом друг с другом. Получается два отверстия, разделённых перемычкой из кишечной стенки. Через приводящий конец (верхний) выходит содержимое, отводящий (нижний) не функционирует или выделяет слизь.

Особенности двуствольной стомы:

• формируется как временная для защиты анастомоза;
• технически проще закрывается – не нужно искать концы кишки в брюшной полости;
• требует специальных двухкамерных калоприёмников или два отдельных;
• занимает больше места на животе.

Петлевая стома – подвид двуствольной конструкции, при которой петлю кишки выводят наружу и удерживают стержнем либо швами. Стенку рассекают не на всю глубину, формируется общее отверстие с двумя ходами. Ликвидируется технически проще остальных вариантов.

Концевая стома – при тотальном пересечении кишки выводят только приводящий конец, отводящий ушивают внутри брюшной полости. Разновидность одноствольной конструкции. Создаётся при пожизненном стомировании.

Как выглядит стома на животе

Стома напоминает розетку на брюшной стенке. Возвышается над кожей на 10–30 мм – эта высота нужна для герметичной фиксации калоприёмника. Слизистая оболочка кишки имеет ярко-розовый цвет, увлажнена, блестит – по виду как внутренняя поверхность ротовой полости.

Внешний вид:

• диаметр от 20 до 50 мм в зависимости от кишечного отдела;
• конфигурация округлая, при двуствольной – два отверстия по соседству;
• окраска ярко-розовая или красная у здоровой стомы;
• поверхность увлажнённая, продуцирует слизь;
• швы вокруг отверстия в первые недели, потом формируются рубцы;
• перистомальная кожа может раздражаться от контакта с выделениями.

Стома не болит – в кишечной слизистой отсутствуют ноцицепторы. При пальпации ощущается как внутренняя сторона щеки. Может незначительно кровоточить при травме, но геморрагия быстро прекращается.

Нормальные изменения стомы:

• отёк первые 2–3 недели после операции – стома крупнее, затем уменьшается;
• изменение размера при наборе или потере веса;
• втяжение или выпячивание при напряжении живота;
• влажность слизистой усиливается перед опорожнением.

Восстановление после операции стомирования

Первые сутки после операции пациент в реанимации или палате интенсивной терапии. Стома начинает функционировать через 2–5 дней – появляется отхождение газов, затем содержимого. Это нормально и означает, что кишечник восстанавливается после наркоза.

Этапы восстановления:

• 1–3 сутки – постельный режим, внутривенная терапия, анальгезия, голод или зондовое энтеральное питание;
• 3–5 сутки – активизация в кровати, начало перорального введения жидкости, первое функционирование стомы;
• 5–7 сутки – вертикализация, переход на протёртые блюда, первичное обучение навыкам ухода;
• 7–14 сутки – выписка при гладком течении, самостоятельный уход за отверстием.

Специально обученный медицинский персонал даёт пациенту инструкции до выписки:

• техника смены калоприёмника – отклеивание, санация кожи, наклеивание нового;
• измерение диаметра стомы для корректного подбора пластины;
• санация перистомальной зоны – очищение, применение защитных паст и плёнок;
• мониторинг функции – частота, объём, консистенция выделений;
• предупреждение осложнений – грыжи, ретракции, перистомального дерматита.

Двигательная активность наращивается поэтапно. Первый месяц исключены подъём грузов тяжелее 3 кг, резкие движения, нагрузки на брюшной пресс. Спустя 8–12 недель допускается обычная активность с лимитом подъёма тяжестей до 5–7 кг – профилактика парастомальной грыжи.

Уход за стомой в домашних условиях

Ежедневная рутина включает замену калоприёмника, санацию кожи, мониторинг состояния стомы. Интервалы замены определяются типом калоприёмника – однокомпонентные заменяют целиком 1–2 раза за сутки, двухкомпонентные дают возможность менять только мешок, сохраняя пластину на коже 3–5 дней.

Гигиенические процедуры проводят без калоприёмника или с ним – допустимы оба подхода. Вода не проникает в кишечник через стому, не наносит вреда. После душа кожу обязательно высушивают перед фиксацией новой пластины. Для санации применяют специальные средства без спирта и масел, барьерные кремы и пасты с цинковым оксидом, дезодоранты для нейтрализации запахов.

Питание со стомой

Диета зависит от типа стомы и времени после операции. Первые 4–6 недель ограничения строгие, затем постепенно расширяют рацион. Питание дробное 5–6 раз небольшими порциями, пищу пережёвывают тщательно – крупные куски могут блокировать стому. Приём пищи по часам формирует режим опорожнения стомы.

Основные рекомендации по питанию:

• при колостоме предпочтительны белый рис, картофель, бананы (закрепляют стул), отварное нежирное мясо, рыба, яйца, творог, йогурт без добавок, морковь и кабачки отварные;
• при илеостоме соль не ограничивают – теряется с содержимым, питьё увеличивают до 2,5–3 литров для компенсации потерь жидкости, избегают продуктов с грубой клетчаткой;
• осторожности требуют капуста, бобовые, лук, чеснок (усиливают газообразование), грибы, кукуруза, орехи (плохо перевариваются), острые специи, копчёности, алкоголь, газированные напитки;
• запах уменьшают йогурт, петрушка, шпинат, клюквенный сок; усиливают – яйца, рыба, лук, чеснок, спаржа, алкоголь.

Новые продукты вводят постепенно по одному, чтобы отследить реакцию организма.

Физическая активность и образ жизни

Стома не препятствует активной жизни. Большинство пациентов возвращаются к работе, хобби, путешествиям через 2–3 месяца после операции. Калоприёмник скрыт под обычной одеждой, избегать нужно только тугих поясов на уровне стомы.

Рекомендации по активности и образу жизни:

• Физическая активность: первые 8 недель исключить подъём грузов тяжелее 5 кг, не нагружать брюшной пресс, носить бандаж при физической работе. Допустимы пешие прогулки с первых недель, плавание после эпителизации швов в водонепроницаемых калоприёмниках, йога и пилатес без упражнений на пресс, велосипед и лёгкий бег спустя 8–12 недель. Контактный спорт с риском травмы живота под запретом.
• Интимная близость возможна после заживления ран. Перед контактом опорожняют и надёжно фиксируют калоприёмник или используют компактную капсулу. Стома не ощущается партнёром.
• Путешествия планировать заранее: взять расходники с запасом на 30–50% выше расчёта, половину разместить в ручной клади при авиаперелёте, оформить медицинскую справку о наличии стомы для досмотра в аэропорту, изучить адреса клиник и аптек по маршруту, взять привычные продукты в дорогу.

Существуют специальные пояса, бандажи, бельё для стомированных пациентов, облегчающие повседневную жизнь.

Осложнения стомы и их профилактика

Осложнения делятся на ранние (первые недели после вмешательства) и отсроченные (спустя месяцы или годы). При появлении настораживающих симптомов не заниматься самолечением – изменение окраски стомы, профузное кровотечение, абдоминальные боли, отсутствие эвакуации более 24 часов требуют экстренного обращения к хирургу.

Осложнения и их профилактика:

• некроз стомы – ишемия тканей, потемнение или почернение слизистой, нуждается в экстренной ревизии;
• геморрагия из стомы – обильная, не купируется самостоятельно, требует госпитализации;
• ретракция – погружение стомы ниже уровня кожи, подтекание содержимого под пластину. Профилактика: корректная хирургическая техника формирования;
• парастомальная грыжа – наиболее частое осложнение у 30–50% оперированных, пролабирование кишечных петель вокруг стомы при натуживании. Профилактика: использование бандажа при нагрузках, контроль массы тела, ограничение подъёма грузов до 5–7 кг;
• стриктура (стеноз) стомы – рубцовое сужение затрудняет эвакуацию содержимого, может потребовать хирургической коррекции;
• перистомальный дерматит – мацерация кожи от контакта с кишечным содержимым. Профилактика: точный подбор диаметра отверстия пластины (не более 2–3 мм от края стомы), применение барьерных средств при первых признаках раздражения кожи;
• пролапс – выпадение кишечной петли через отверстие на 5–10 см и больше, требует хирургической коррекции.

Систематические консультации у хирурга с осмотром стомы каждые 12–24 недели помогает обнаружить осложнения на ранних этапах.

Источники

• Ачкасов С.И., Веселов В.В. Хирургия ободочной и прямой кишки. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 (гл. «Коло- и илеостомы»).
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Колоректальный рак». — 2022 (разделы о паллиативных вмешательствах и формировании стомы).
• Ачкасов Е.Е. Осложнения кишечных стом и их профилактика // Колопроктология. 2018; 1.
• Jayarajah U., Samarasekera D.N. Psychosocial impact of stoma surgery // BMC Research Notes. 2017; 10.