- Что означает термин «in situ»
- Отличие in situ от инвазивного рака
- Карцинома in situ молочной железы
- Карцинома in situ шейки матки
- Карцинома in situ мочевого пузыря
- Меланома in situ
- Диагностика карциномы in situ
- Прогноз при раке in situ
- Лечение карциномы in situ
- Профилактика прогрессирования
- Наблюдение пациентов после лечения
- Риск малигнизации и перехода в инвазивный рак
Что означает термин «in situ»
С латыни «in situ» буквально означает «на своём месте». Онкологи применяют термин к состояниям, когда злокачественные клетки обнаружены, но остаются строго в пределах того слоя ткани, где появились. Выхода за границы эпителия не происходит.
Что характерно для этой стадии:
- Под микроскопом клетки демонстрируют все признаки рака – ядра увеличены, структура нарушена, деление идёт быстрее нормы. Патоморфолог видит типичную картину злокачественной трансформации.
- Базальная мембрана не повреждена – тонкий слой, разделяющий эпителий и строму, сохраняет целостность. Раковые клетки «упираются» в этот барьер, но не преодолевают его.
- Сосуды не затронуты – ни кровеносные, ни лимфатические. Без доступа к сосудистому руслу опухолевые элементы физически не могут распространиться по организму.
- Процесс локальный – соседние ткани и отдалённые органы остаются интактными. Поражение ограничивается исходной точкой возникновения.
Карциному in situ диагностируют в молочной железе, на шейке матки, в коже, мочевом пузыре, лёгких. Локализация разная, но суть одна: злокачественность присутствует, но распространение отсутствует.
Отличие in situ от инвазивного рака
Граница между предраком и полноценным онкологическим заболеванием проходит по базальной мембране. Пока клетки остаются над ней – это carcinoma in situ. Как только злокачественные клетки переходят через барьер и начинают захватывать строму – начинается инвазия.
Принципиальная разница:
- Базальная мембрана цела при in situ, разрушена при инвазии. Патоморфолог ищет именно этот признак, рассматривая биоптат под микроскопом.
- Метастазы невозможны на стадии рака in situ – нет пути для перемещения. При инвазивном росте клетки получают доступ к сосудам и распространяется по организму.
- Стадирование начинается с нуля для in situ, с первой стадии – для инвазивного процесса. Одна цифра разницы определяет колоссальное отличие в прогнозе.
- Пятилетняя выживаемость при in situ близка к абсолютной, при инвазии зависит от множества переменных. Распространённость, степень дифференцировки, ответ на терапию – всё влияет на исход.
- Лечение in situ часто ограничивается локальным иссечением, инвазивный рак требует комплексного подхода. Может потребоваться обширная операция, химиотерапия, лучевая терапия.
Превращение одной формы в другую занимает от месяцев до десятилетий в зависимости от органа и биологических особенностей опухоли. Некоторые карциномы in situ не прогрессируют годами.
Карцинома in situ молочной железы
Протоковая карцинома in situ (DCIS) возникает в эпителии, выстилающем молочные протоки изнутри. По статистике скрининга, на неё приходится около 20% выявленного рака молочной железы. Изменённые клетки формируют патологический пласт, который не выходит за границы протоковой стенки. Дольковая карцинома in situ (LCIS) поражает железистую ткань долек, встречается значительно реже.
Маммография выявляет протоковую карциному по характерным микрокальцинатам – крошечным белым точкам в просвете протоков. Женщина обычно ничего не ощущает, хотя иногда появляются выделения из соска. Статистика показывает: без лечения до 50% случаев через 10 лет трансформируются в инвазивный рак.
Варианты лечения рака груди 0 стадии:
- Органосохраняющая операция с удалением поражённой зоны в пределах здоровых тканей. После резекции назначают облучение оставшейся части железы для снижения риска рецидива.
- Мастэктомия при множественных очагах, большом размере поражения или технической невозможности получить чистые края.
- Тамоксифен при гормонозависимых вариантах. Препарат блокирует рецепторы эстрогенов и уменьшает вероятность развития рака в обеих молочных железах.
LCIS многие онкологи рассматривают не как рак, а как маркер повышенного риска развития рака. Активное наблюдение с регулярными обследованиями часто предпочтительнее хирургического лечения.
Карцинома in situ шейки матки
Шейка матки проходит путь до карциномы in situ через последовательные стадии дисплазии. Сначала формируется лёгкая степень (CIN I), которая может усугубиться до умеренной (CIN II), а затем перейти в тяжёлую дисплазию и CIN III. Причиной в подавляющем большинстве случаев становится персистирующая инфекция ВПЧ, причём наибольшую опасность представляют 16-й и 18-й онкогенные типы.
Болезнь протекает скрыто, обнаруживается при цитологическом скрининге – мазке на онкоцитологию. От заражения вирусом папилломы человека до формирования карциномы in situ проходит в среднем 10–15 лет. Треть нелеченых случаев за следующее десятилетие трансформируется в инвазивный рак.
Способы лечения карциномы шейки матки 0 стадии:
- Конизация шейки – иссечение конусовидного фрагмента с зоной трансформации. Удалённый материал отправляют на гистологию.
- Лазерная вапоризация или криодеструкция при небольших поражениях. Методы уничтожают изменённый эпителий, нормальные клетки постепенно заполняют дефект.
- Петлевая электроэксцизия (LEEP) – удаление ткани тонкой проволочной петлёй под действием высокочастотного тока. Процедура проводится амбулаторно под местной анестезией.
- Гистерэктомия при рецидивирующем течении или если репродуктивная функция реализована. Полное удаление матки исключает прогрессирование процесса.
Вакцинация от ВПЧ в подростковом возрасте предотвращает большинство случаев карциномы in situ шейки матки.
Карцинома in situ мочевого пузыря
Карцинома in situ мочевого пузыря отличается от других опухолей отсутствием экзофитного роста. Вместо папиллярных выростов слизистая демонстрирует участки гиперемии с бархатистой текстурой. Биологическое поведение этой формы отличается высокой агрессивностью – без лечения 50–70% случаев трансформируются в инвазивный рак за пятилетний период.
Методы лечения CIS мочевого пузыря:
- Внутрипузырное введение вакцины БЦЖ (живых ослабленных микобактерий туберкулёза) через уретральный катетер запускает локальный иммунный ответ.
- Химиопрепараты в полость пузыря при непереносимости БЦЖ. Митомицин или доксорубицин действуют локально, не давая системных побочных эффектов.
- Цистэктомия с удалением всего органа при неудаче консервативного подхода. Из фрагмента кишки формируют новый резервуар для мочи.
После БЦЖ-терапии цистоскопию выполняют каждые три месяца первые два года – риск рецидива высокий.
Меланома in situ
Меланома in situ – предраковое состояние, при котором меланоциты остаются в эпидермисе, не проникая в дерму. Лентиго-меланома – особая разновидность на коже пожилых людей, подвергнутой фотоповреждению.
Меланома 0 стадии выглядит как пятно неправильной формы с размытыми полициклическими краями. Окраска пёстрая – коричневые, чёрные, светлые участки смешаны. Размер чаще больше 6 мм, хотя бывают исключения. Изменение старой родинки – повод для срочного визита к дерматологу.
Дерматоскопия помогает заподозрить проблему, окончательный диагноз ставят после гистологии удалённого образования. При подтверждении меланомы in situ иссекают ткань с отступом 5–10 мм от видимых границ. Прогноз при радикальном удалении отличный.
Без лечения меланома in situ рано или поздно трансформируется в инвазивную форму – одну из самых агрессивных опухолей с высокой склонностью к метастазированию. Сроки перехода непредсказуемы.
Диагностика карциномы in situ
Карциномы in situ в большинстве случаев выявляются в рамках скрининговых программ, поскольку симптоматика отсутствует на ранних стадиях. Это подчёркивает необходимость регулярных профилактических обследований для лиц из групп риска, особенно после достижения определённого возраста.
Методы выявления в зависимости от локализации:
- Маммография молочных желёз ежегодно после 40 лет позволяет вовремя выявить 0 стадию рака груди. УЗИ дополняет картину у молодых женщин с плотной тканью.
- Цитологический скрининг шейки матки каждые три года выявляет атипичные клетки задолго до инвазивного рака. Кольпоскопия с пробами уточняет локализацию изменений для прицельной биопсии.
- Цистоскопия с осмотром слизистой изнутри плюс цитология мочи диагностируют начальный рак мочевого пузыря. Флуоресцентный режим повышает чувствительность метода.
- Цифровая дерматоскопия с увеличением в 140 раз позволяет увидеть первые признаки меланомы, демонстрируя структуры, невидимые глазу. Подозрительные элементы удаляют с гистологическим исследованием.
- Эндоскопия органов ЖКТ с биопсией применяется для диагностики карциномы in situ пищеварительного тракта.
Прогноз при раке in situ
Прогноз благоприятный при своевременной диагностике и лечении. Пятилетняя выживаемость приближается к 100% для большинства локализаций. Объяснение простое: инвазивный рост отсутствует, метастазов нет, проблема локальная.
Что влияет на исход:
- Радикальность удаления с негативными краями резекции – главный фактор. Оставшиеся изменённые клетки дают рецидив.
- Размер поражения коррелирует с риском скрытой микроинвазии. Обширные карциномы in situ чаще содержат мелкие очаги инвазии, не попавшие в биоптат.
- Гистологическая дифференцировка клеток служит предиктором агрессивности процесса. Низкодифференцированные формы демонстрируют более быстрое прогрессирование до инвазивного рака по сравнению с высокодифференцированными вариантами.
- Анатомическая локализация определяет биологические характеристики опухоли. К примеру, рак мочевого пузыря протекает значительно агрессивнее карциномы in situ цервикального эпителия.
Рецидивирование фиксируется у 10–30% пациентов, конкретные цифры варьируют в зависимости от поражённого органа и выбранной тактики лечения. Повторное формирование карциномы in situ возможно спустя годы после первичной терапии, что диктует необходимость пролонгированного мониторинга.
Лечение карциномы in situ
Терапевтическая стратегия направлена на радикальное удаление всех атипичных клеток до момента появления инвазивного компонента. Выбор конкретного объёма вмешательства базируется на анатомической локализации процесса, размерах поражения, возрасте больного и наличии коморбидной патологии.
Хирургические подходы:
- Локальная эксцизия с отступом от границ поражения применяется для большинства локализаций. Удалённую ткань исследуют гистологически, проверяя чистоту краёв.
- Органосохраняющие операции предпочтительны при раке молочной железы. Лампэктомия с последующим облучением даёт результаты, сопоставимые с мастэктомией.
- Эндоскопические резекции используют при карциноме in situ пищеварительного тракта. Хирург-онколог удаляет поражённый участок через эндоскоп без разрезов.
- Радикальные операции выполняют при множественных очагах или рецидивах. Мастэктомия, цистэктомия, гистерэктомия позволяют предотвратить прогрессирование.
Нехирургические методы:
- Адъювантное облучение молочной железы после органосохраняющих вмешательств элиминирует потенциально оставшиеся клетки, снижая вероятность локального рецидива примерно в два раза.
- Фотодинамическая терапия применяется при поражениях кожных покровов и пищевода. Принцип основан на накоплении фотосенсибилизирующего агента в неопластических клетках с последующей активацией светом специфической длины волны.
- Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия представляет стандарт лечения CIS мочевого пузыря. Протокол включает шесть еженедельных инстилляций индукционного курса с последующей поддерживающей фазой.
- Антиэстрогенная терапия тамоксифеном при гормонопозитивных вариантах сокращает риск инвазивного процесса.
Записаться на прием
Профилактика прогрессирования
Предупреждение трансформации карциномы in situ в инвазивную форму базируется на регулярном наблюдении онколога и поддержании здорового образа жизни.
Профилактические меры:
- Отказ от курения критичен при карциноме мочевого пузыря, лёгких, гортани.
- Защита от ультрафиолета обязательна при меланоме in situ. Солнцезащитный крем SPF 50+ круглый год, избегание солнца в пик активности, защитная одежда.
- Нормализация веса и физическая активность снижают риск рецидива рака молочной железы. Жировая ткань продуцирует эстрогены, стимулирующие гормонозависимые опухоли.
- Ограничение алкоголя. Этанол влияет на метаболизм эстрогенов, повышая риск рака груди.
- Вакцинация от ВПЧ.
Длительная гормональная профилактика тамоксифеном или ингибиторами ароматазы (5–10 лет) у женщин высокого риска после лечения DCIS снижает вероятность развития инвазивного рака молочной железы на 50%. Назначение этих препаратов рассматривается индивидуально.
Наблюдение пациентов после лечения
Систематический мониторинг после завершения лечения нацелен на раннюю детекцию рецидивов и вновь возникших очагов.
Рекомендуемые протоколы:
- При раке молочной железы – маммографический контроль с интервалом 6–12 месяцев на протяжении первых пяти лет, в дальнейшем ежегодно. Физикальное обследование у маммолога каждые 3–6 месяцев первые три года.
- После эксцизии шейки матки – цитологический скрининг совместно с ВПЧ-тестом через полугодовой и годовой интервалы, затем ежегодно при отсутствии отклонений. Кольпоскопический контроль выполняется при выявлении изменений.
- После БЦЖ-терапии мочевого пузыря – цистоскопия и цитология мочи ежеквартально два года. При стабильных данных интервал увеличивается.
- После удаления меланомы in situ – консультация дерматолога каждые 3–6 месяцев два года, затем ежегодно.
Любые настораживающие изменения – новое уплотнение, кровянистые выделения, трансформация рубца – требуют внепланового обращения к врачу.
Риск малигнизации и перехода в инвазивный рак
Риски перехода предракового состояния в рак по локализациям:
- Молочная железа – 30–50% за десятилетие без терапии. Высокодифференцированные формы переходят на следующую стадию медленнее, низкодифференцированные быстрее.
- Шейка матки – 30–40% за 10–12 лет без лечения. Скорость зависит от типа ВПЧ и иммунного статуса.
- Мочевой пузырь – 50–70% за 5 лет. Одна из наиболее агрессивных форм карциномы in situ.
- Меланома in situ – 100% прогрессирование при отказе от операции. Сроки непредсказуемы.
- Болезнь Боуэна (плоскоклеточная карцинома in situ кожи) трансформируется в инвазивный рак лишь в 3–5% случаев при динамическом наблюдении без активной терапии.
Факторы, ускоряющие малигнизацию, включают состояния иммуносупрессии, продолжающееся воздействие канцерогенных агентов (табачный дым, ультрафиолетовое излучение), эндокринные дисфункции. Адекватная своевременная терапия карциномы in situ минимизирует риск трансформации в инвазивную форму.
Источники
- Новик В.И., Чиссов В.И., ред. Онкология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
- Киселёв В.И. Клеточные атипии и carcinoma in situ шейки матки // Акушерство и гинекология. 2019; (6).
- Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 11th ed. Elsevier, 2018.
- Edge S., Compton C. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer, 2017.