Рак брюшной полости

Строение брюшной полости

В области живота сосредоточены жизненно важные органы – структуры пищеварительного тракта, включая желудок и кишечник, а также печень, поджелудочная железа и селезёнка. В этой же анатомической зоне находятся почки с надпочечниками, а у женщин дополнительно располагаются органы репродуктивной системы – матка и яичники. Все эти структуры окружены брюшиной – тонкой серозной плёнкой, которая изнутри выстилает брюшную стенку и частично покрывает органы, обеспечивая их защиту и подвижность. В её толще проходят сосуды и лимфатические пути, а сама оболочка защищает органы и обеспечивает их свободное скольжение друг относительно друга.

Опухоли могут возникнуть в любом из перечисленных органов. Близкое соседство структур и развитая сосудистая сеть создают условия для быстрого распространения раковых клеток. Поэтому болезнь часто выявляется на поздних этапах, когда поражены уже несколько анатомических зон.

Виды рака брюшины

Классификация злокачественных опухолей брюшины по происхождению:

• Первичный рак брюшины. Опухолевый рост стартует непосредственно в клетках серозной оболочки живота, без исходного очага в других органах. Заболевание относится к редким формам и чаще выявляется у женщин после 50 лет. По клеточному составу опухоль напоминает эпителиальные новообразования яичников. Рост имеет «рассыпной» характер – по поверхности брюшины появляются множественные мелкие очаги.
• Вторичное поражение (канцероматоз). В этом случае брюшина вовлекается не изначально: злокачественные клетки попадают на неё из уже существующей опухоли другого органа – пищеварительного тракта, поджелудочной железы, яичников или желчевыводящих путей. Осевшие клетки закрепляются на серозной оболочке и формируют очаги разного размера без чёткой капсулы.
• Мезотелиома – редкая злокачественная опухоль из мезотелиальных клеток брюшины. Часто возникает на фоне вдыхания асбестовой пыли на производстве. Характерна для мужчин, работавших с асбестом. Новообразование отличается агрессивным течением, плохо поддаётся лечению.

Канцероматоз брюшины чаще всего развивается при злокачественных опухолях внутренних органов желудочно-кишечного тракта:

• желудка – опухолевые клетки легко распространяются по поверхности брюшины;
• яичников – заболевание нередко сопровождается тотальным поражением серозной оболочки;
• толстой кишки – вторичное вовлечение брюшины характерно для запущенных форм;
• поджелудочной железы – риск возрастает при быстром росте и инвазивном характере опухоли;
• желчного пузыря – поражение брюшины связано с выходом опухоли за пределы органа;
• тонкой кишки – редкий источник из-за малой частоты самих опухолей этой локализации.

Симптомы рака брюшины

Начало болезни проходит незаметно. Больные ощущают слабость, быстро устают, теряют интерес к еде. Дискомфорт в животе списывают на погрешности питания. Специфические признаки появляются позже.

Характерные проявления на II и последующих стадиях заболевания:

• Боль в животе – от тупой постоянной до острой приступообразной. Возникает из-за растяжения брюшины опухолевыми массами. Анальгетики практически не помогают купировать боль. Неприятные ощущения усиливаются при движении, после еды, в положении лёжа на спине. Болевой синдром заставляет больных принимать вынужденное положение.
• Асцит – скопление жидкости внутри живота. Живот увеличивается, становится напряжённым. Появляется чувство распирания. Жидкость давит на диафрагму снизу, затрудняя дыхание. Больные не могут лежать горизонтально, спят полусидя. Одежда перестаёт застёгиваться на талии.
• Тошнота с рвотой – следствие сдавления желудка и нарушения его опорожнения. Рвота приносит временное облегчение. При далеко зашедшем процессе рвотные массы содержат остатки пищи, съеденной накануне. Иногда появляется примесь крови.
• Расстройства стула – чередование запоров и диареи. Опухолевые бляшки на кишечнике нарушают его сокращения, развивается частичная непроходимость. Стул становится лентовидным, может содержать слизь, кровь.
• Похудение – больные теряют от 10 до 30 кг за несколько месяцев. Аппетит отсутствует или резко снижен. Пища вызывает отвращение. Организм использует внутренние резервы, в результате чего исчезает подкожный жир, уменьшается мышечная масса.
• Увеличение живота – за счёт асцита и роста опухоли. Живот приобретает шарообразную или неправильную форму. При пальпации определяются плотные бугристые образования. Кожа натянута, блестит, заметно выпячивается пупок.
• Повышение температуры – держится на уровне 37–38°C. Носит волнообразный характер, сопровождается потливостью по ночам.

У женщин дополнительно отмечаются нарушения цикла, кровянистые выделения между месячными, боли внизу живота. Сдавление мочевого пузыря вызывает учащённое мочеиспускание малыми порциями.

Причины

Факторы риска первичного рака брюшины:

• Наследственность – мутации генов BRCA1 и BRCA2 повышают вероятность заболеть в 5–10 раз. Эти же мутации ответственны за рак яичников и молочной железы. При наличии этих опухолей у родственниц риск существенно возрастает.
• Хронические воспалительные процессы – перенесённый перитонит оставляет рубцы на брюшине. Повторные операции травмируют оболочку. Нормальное восстановление тканей также нарушает спаечная болезнь. Все эти факторы создают условия для злокачественного перерождения.
• Асбест – главная причина мезотелиомы брюшины. Микроскопические волокна попадают в лёгкие при вдыхании пыли, затем мигрируют в брюшную полость. Десятилетиями частицы асбеста находятся в тканях, вызывая хроническое раздражение. Опухоль развивается через 20–40 лет после контакта.

Механизмы развития канцероматоза брюшины:

• Контактный механизм – новообразование постепенно разрушает стенку поражённого органа и выходит на его наружную поверхность, после чего опухолевые элементы оседают на брюшине. Такой путь характерен для злокачественных процессов желудка, кишечника и яичников.
• Лимфатический путь – атипичные клетки перемещаются по системе лимфатических сосудов, задерживаются в узлах брюшины и становятся источником вторичных опухолевых очагов.
• Имплантация – клетки отрываются от опухоли и плавают в брюшной жидкости. Оседают на брюшине подобно семенам, прикрепляются и дают рост множественным узелкам. Этот путь типичен для рака яичников.
• Гематогенное распространение – попадание клеток в кровоток. С током крови достигают брюшины. Встречается реже других механизмов.

Диагностика

Обследование начинает врач-онколог. Он расспрашивает о жалобах, выясняет, когда появились первые симптомы. Осматривает живот, определяет его размеры, наличие выпячиваний. Пальпация выявляет напряжение брюшной стенки, болезненность, плотные образования. У женщин гинеколог проводит осмотр на кресле.

Лабораторные методы

Анализы оценивают тяжесть состояния и выявляют опухолевые маркёры:

• Общий анализ крови – находит анемию, ускорение СОЭ, иногда повышение лейкоцитов. Изменения указывают на воспаление и истощение организма.
• Биохимия крови – проверяет работу печени и почек, уровень белков. Отклонения развиваются при запущенном процессе.
• Онкомаркеры – повышаются при опухолях. CA-125 растёт при раке яичников и первичном раке брюшины. CEA и CA 19-9 характерны для рака желудка и кишечника. Уровень маркёров используют для контроля эффективности лечения опухолей.
• Цитология асцитической жидкости – при наличии жидкости в животе её берут иглой через прокол. Под микроскопом находят раковые клетки. Это подтверждает диагноз канцероматоза.

Инструментальные исследования

Визуализация опухолевых очагов необходима для планирования лечения:

• УЗИ живота – первый шаг диагностики. Показывает образования в органах, утолщение брюшины, свободную жидкость. Метод доступен, безопасен, проводится быстро. Ограничение – не всегда позволяет диагностировать мелкие очаги на брюшине.
• Компьютерная томография с контрастом – детально показывает все отделы живота. Определяет размеры опухолевых узлов, их расположение, связь с сосудами. Выявляет поражённые лимфатические узлы. Исследование помогает онкологу-хирургу спланировать операцию.
• Магнитно-резонансная томография – уточняет данные КТ при опухолях малого таза. Лучше различает мягкие ткани, показана при сложных случаях для детального планирования вмешательства.
• ПЭТ-КТ – совмещает анатомическую картину с метаболической активностью тканей. Раковые клетки активно поглощают глюкозу, что видно на снимках. Метод находит мелкие метастазы размером 3–5 мм.
• Лапароскопия диагностическая – осмотр брюшной полости через проколы. Врач вводит камеру, осматривает брюшину, берёт кусочки подозрительных участков. Гистологическое исследование биопсии окончательно подтверждает рак.
• Эндоскопия – колоноскопия осматривает толстую кишку, гастроскопия – желудок. Позволяют найти первичную опухоль, взять биопсию.

Результаты обсуждаются на консилиуме онколога, хирурга, химиотерапевта. Определяется стадия заболевания и оптимальная тактика лечения опухолей брюшной полости.

Методы лечения

Лечебный процесс выстраивается при участии врачей разных специальностей. Оперативный этап выполняет онколог-хирург, лекарственное лечение подбирает специалист по химиотерапии, а при необходимости к работе подключается радиолог для планирования лучевого воздействия. Конкретная схема лечения разрабатывается персонально, с учётом особенностей заболевания и состояния пациентки.

Хирургическое лечение

Операция – основа лечения при технической возможности удалить опухоль:

• Циторедуктивная операция – удаление максимального объёма опухолевых масс. При первичном раке брюшины убирают поражённые участки оболочки, сальник, иногда селезёнку, части кишечника. Цель – оставить очаги размером не более 2–3 мм или полностью убрать все видимые узлы.
• Операция при канцероматозе – технически сложное вмешательство длительностью 8–12 часов. Хирург последовательно осматривает все отделы брюшной полости. Удаляет поражённую брюшину с подлежащими тканями. Резецирует участки кишечника с опухолевыми бляшками. Убирает метастазы с поверхности печени. Полная циторедукция значительно улучшает результаты последующей химиотерапии.
• HIPEC (гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия) – проводится сразу после удаления видимой опухоли. В брюшную полость заливают 4–6 литров раствора химиопрепаратов, нагретого до 42–43°C. Жидкость циркулирует 60–90 минут. Высокая температура усиливает проникновение лекарства в ткани. Метод уничтожает микроскопические остатки опухоли, невидимые глазом.
• Паллиативные вмешательства – при невозможности радикальной операции. Накладывают обходные соединения между петлями кишечника, восстанавливая прохождение пищи. Устанавливают дренаж для постоянного оттока асцитической жидкости. Это облегчает состояние, уменьшает симптомы.

Химиотерапия

Лекарственное лечение проводится на разных этапах:

• До операции (неоадъювантная) – назначается для уменьшения размеров опухоли. Проводится 2–3 курса. Оценивается чувствительность к препаратам. При хорошем ответе операция становится технически проще.
• После операции (адъювантная) – курсы химиотерапии в течение 4–6 месяцев. Уничтожают микрометастазы, оставшиеся после операции. Снижают риск возврата болезни.
• Основное лечение при неоперабельных опухолях – химиотерапия становится главным методом. Уменьшает размеры узлов, облегчает боль, продлевает жизнь.

Лучевая терапия

Облучение в брюшной области применяется ограниченно из-за чувствительности органов.

Возможные осложнения

Осложнения связаны с прогрессированием болезни и последствиями терапии:

• Кишечная непроходимость – опухолевые массы или спайки перекрывают просвет кишки. Пища не проходит дальше. Живот вздувается, появляется рвота застойным содержимым с каловым запахом. Боли схваткообразные, интенсивные. Состояние требует экстренной операции – наложения обходного соустья или выведения стомы.
• Массивный асцит – накопление 5–10 литров жидкости в животе. Диафрагма поднимается, сдавливая лёгкие, дыхание становится поверхностным и частым. Больной не может лежать, спит сидя. Для облегчения состояния проводят пункцию с удалением жидкости. Эффект временный – жидкость накапливается снова. Устанавливают постоянный катетер для регулярного дренирования.
• Кахексия – крайняя степень истощения. Вес падает до 35–40 кг. Исчезает подкожный жир, атрофируются мышцы. Больной не может самостоятельно встать с постели, снижается переносимость любого лечения. Требуется нутритивная поддержка через зонд или внутривенно.
• Тромбозы – образование сгустков крови в венах ног. Возникает опасность отрыва тромба и закупорки лёгочной артерии. Проявляется внезапной одышкой, болью в груди, падением давления. Профилактика – антикоагулянты в течение всего периода болезни.
• Инфекции – развиваются на фоне подавления иммунитета химиотерапией. Пневмония, перитонит, сепсис могут развиться молниеносно. Требуют интенсивной антибактериальной терапии в реанимации.
• Кровотечения – при распаде опухоли или после операции. Требуют экстренной госпитализации, переливания крови, эндоскопической или хирургической остановки кровотечения.

Своевременное обращение за медицинской помощью при развитии осложнений критически важно. Врачи онкологического центра владеют всеми методами коррекции этих состояний.

Прогнозы

Исход рака брюшной полости определяется множеством факторов. Главные – тип опухоли, стадия на момент выявления, объём проведённого лечения.

Первичный рак брюшины на ранних стадиях при полном удалении даёт пятилетнюю выживаемость 40–50%. На поздних стадиях показатель падает до 10–15%. Применение HIPEC после циторедуктивной операции улучшает результаты до 30–40% даже при распространённом процессе.

Канцероматоз брюшины имеет разный прогноз в зависимости от источника. При раке яичников с полной циторедукцией и химиотерапией пятилетний рубеж преодолевают 30–40% женщин. Колоректальный рак с поражением брюшины при комплексном лечении даёт выживаемость 20–30%. Канцероматоз от рака желудка наименее благоприятен – выживаемость 5–10%.

Что ухудшает прогноз:

• распространённое поражение брюшины с множественными крупными узлами;
• невозможность полной циторедукции (остаточные очаги больше 1 см), большой объём асцита (более 3 литров);
• низкая степень дифференцировки раковых клеток;
• возраст старше 70 лет;
• тяжёлые болезни сердца и лёгких;
• истощение;
• отдалённые метастазы в печени или лёгких.

Что улучшает прогноз:

• выявление на начальной стадии при случайном обследовании;
• полное удаление всех видимых очагов (оптимальная циторедукция);
• проведение HIPEC во время операции;
• высокая чувствительность опухоли к химиопрепаратам;
• возраст до 60 лет;
• отсутствие сопутствующих заболеваний.

Современные протоколы лечения позволяют продлить жизнь даже при изначально неблагоприятных формах. Важна работа команды специалистов – онколога-хирурга, химиотерапевта, анестезиолога, нутрициолога.

Профилактика

Специфической профилактики рака брюшной полости не существует. Рекомендации направлены на снижение риска опухолей органов живота:

• Регулярные обследования: после 50 лет полезно раз в год проверять органы брюшной полости с помощью УЗИ и сдавать базовые анализы крови. Женщинам дополнительно назначают УЗИ малого таза и визит к гинекологу. Это помогает обнаружить патологию на ранних стадиях, когда лечение даёт наилучший эффект.
• Рацион питания: основу должны составлять овощи, фрукты, крупы и продукты с высоким содержанием клетчатки. Рекомендуется ограничить красное мясо до 300–500 г в неделю, исключить колбасы, копчёности. Уменьшение соли и маринадов снижает нагрузку на пищеварительную систему и риск некоторых опухолей.
• Контроль массы тела и активность: поддержание ИМТ в пределах 18,5–24,9 снижает вероятность рака печени, поджелудочной железы, кишечника и половых органов. Ежедневная умеренная физическая активность 30–40 минут помогает держать вес под контролем.
• Отказ от курения: снижает вероятность онкологических заболеваний, особенно поджелудочной и желудка, и улучшает прогнозы после операций.
• Алкоголь: безопасная доза – до 20 г этанола в день для мужчин и до 10 г для женщин; превышение повышает риск рака печени и пищеварительных органов.
• Хронические заболевания: своевременное лечение гастрита с Helicobacter pylori, панкреатита, цирроза печени и язвенного колита снижает вероятность злокачественного перерождения.
• Генетическая предрасположенность: при наличии рака груди или яичников у родственниц целесообразно обсудить тест на мутации BRCA1/2. Раннее выявление позволяет принимать меры, включая профилактическое удаление яичников после завершения репродуктивных планов, что существенно уменьшает риск заболевания.
• Защита от асбеста – работники строительной и судостроительной отраслей должны использовать респираторы. Ремонт старых зданий с асбестовыми материалами требует соблюдения техники безопасности.

Внимание к симптомам – ключ к ранней диагностике. Боли в животе без ясной причины более двух недель, необъяснимая потеря веса более 5 кг за месяц, увеличение живота в объёме требуют обращения в онкологический центр.

Вопрос-ответ

Может ли УЗИ брюшной полости показать рак?

УЗИ живота находит опухоли в органах, утолщение брюшины, наличие свободной жидкости. Однако мелкие узелки на брюшине размером менее 5 мм часто остаются незамеченными. Для точной оценки распространённости нужна КТ с контрастом. Окончательный диагноз ставится после лапароскопии с биопсией – только гистологическое исследование подтверждает злокачественность.

Какие признаки и симптомы рака брюшной полости у женщин?

Нередко появляются непривычное давление и дискомфорт в нижних отделах живота, а насыщение наступает уже после небольшого объёма пищи, при этом масса тела может оставаться прежней. При поражении яичников сбивается ритм менструаций, иногда возникают внециклические кровянистые выделения. Состояние дополняют общая утомляемость, ухудшение аппетита, приступы тошноты и немотивированное снижение веса.

Источники

• Gunderson L.L., et al. Clinical Oncology, 12th ed. — Elsevier, 2021.
• Jemal A., et al. Cancer statistics, 2022 // CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2022;72(1): 7–33.
• Аляев Ю.Г., ред. Онкология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
• Баранов А.А., ред. Заболевания органов брюшной полости: хирургические аспекты. — М.: МЕДпресс-информ, 2019.
• Каприн А.Д., ред. Урология и онкология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.