Злокачественная кахексия

• Что такое кахексия
• Кахексия при раке: определение и механизмы
• Причины развития кахексии у онкологических больных
• Симптомы
• Стадии развития
• Диагностика кахексии при раке
• Лечение кахексии: общие принципы
• Фармакологическое лечение
• Препараты для улучшения аппетита
• Физическая активность при кахексии
• Питание
• Кахексия при разных типах рака
• Прогноз и профилактика кахексии

Что такое кахексия

Кахексия – синдром глубокого истощения организма. Проявляется стремительной утратой массы тела, деградацией мышечных волокон, выраженной астенией. Патогенез отличается от механизма обычного голодания.

Термин восходит к греческим корням «kakos» – дурной и «hexis» – состояние организма. Гиппократ связывал синдром с неблагоприятным исходом болезни. Современная клиническая практика квалифицирует кахексию как самостоятельную патологию, требующую специального лечения под контролем врача.

Главная потеря приходится на мышечную ткань. Липидные депо расходуются медленнее. Триггерами становятся хронические заболевания – злокачественные опухоли, туберкулёзная инфекция, хроническая сердечная недостаточность, терминальная почечная патология. Повышение калорий в рационе не блокирует распад тканей.

Развитие проходит поэтапно. Начальная фаза – умеренное снижение аппетита, небольшая потеря веса. Прогрессирование ведёт к выраженной атрофии скелетных мышц. Финальная стадия характеризуется полиорганной недостаточностью с риском летального исхода.

Кахексия при раке: определение и механизмы

Раковая кахексия – мультисистемный синдром при злокачественной опухоли. Ключевой признак – неуклонная деградация скелетных мышц с возможной утратой липидной ткани. Традиционная нутритивная коррекция результата не даёт.

Центральный механизм – хроническое системное воспаление. Новообразование и клетки иммунитета секретируют провоспалительные цитокины. Молекулы активируют катаболизм белка в мышцах. Параллельно подавляется синтез новых протеиновых структур.

Злокачественные клетки перестраивают обмен веществ всего организма. Формируется резистентность к инсулину. Нарушается липидный и углеводный метаболизм. Печень усиливает глюконеогенез из аминокислот. Донором выступают мышечные белки.

Опухоль синтезирует специфические катаболические агенты. Липид-мобилизующий фактор запускает липолиз жировой ткани.

Регуляция голода и насыщения в гипоталамусе нарушается. Падает секреция грелина – пептида, стимулирующего аппетит. Растёт концентрация лептина, который подавляет пищевое поведение. Онкологические больные игнорируют еду даже при энергетическом дефиците.

Причины развития кахексии у онкологических больных

Формирование синдрома кахексии определяется множественными факторами. Инициатор – сама опухоль, усугубляет ситуацию противоопухолевая терапия.

Главные причины снижения массы:

• Гиперметаболизм новообразования. Раковые клетки захватывают огромные объёмы глюкозы и аминокислот для роста. Дефицит восполняется деструкцией собственных тканей организма.
• Хроническое воспаление. Непрерывная продукция интерлейкинов, TNF-альфа и прочих медиаторов. Молекулы форсируют деградацию мышечного белка.
• Обструкция пищеварительного тракта. Злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта физически блокируют движение пищевого комка. Страдает переваривание и абсорбция питательных веществ.
• Токсическое действие цитостатиков. Химиотерапия индуцирует тошноту, рвоту, профузную диарею. Эрозии слизистых оболочек делают приём еды болезненным.
• Радиационные побочные эффекты. Лучевая терапия области головы и шеи повреждает глотательный аппарат. Облучение живота провоцирует радиационный энтерит.
• Эндокринный дисбаланс системы. Сбой в работе щитовидной железы, коры надпочечников, гонад. Нарушается гормональная регуляция метаболических процессов.
• Аффективные расстройства. Депрессивные и тревожные состояния угнетают аппетит. Пациенты избегают еды из-за панических атак или апатии.

Факторы действуют совместно. Этим объясняется резистентность синдрома анорексии-кахексии к моноподходу в лечении.

Симптомы

Клиника синдрома нарастает постепенно. Начальные признаки часто ускользают от внимания онкологических больных и врачей.

Характерные проявления:

• Непроизвольная потеря массы тела. Снижение на 5% за полгода или на 2% при индексе массы тела ниже 20 кг/м².
• Деградация скелетных мышц. Уменьшение объёма конечностей, ягодичной области. Кости таза и грудной клетки выступают под кожей.
• Генерализованная астения. Непереносимость привычных нагрузок. Снижение работоспособности и повседневной активности.
• Анорексия или быстрое насыщение. Приём еды ограничивается минимальными порциями. Возникает ощущение переполнения желудка после нескольких ложек.
• Дисгевзия. Извращение или полная утрата вкусовой чувствительности. Типично отвращение к мясным продуктам.
• Изменения кожи и слизистых. Бледность, сухость, снижение тургора. Формируются глубокие морщины, западают глазные яблоки.
• Периферические отёки. Развиваются из-за дефицита белка.

Прогрессирование кахексии добавляет когнитивные нарушения. Страдает концентрация, память. Меняется эмоциональный фон – от раздражительности до апатии. Иммунодефицит провоцирует рецидивирующие инфекции. Замедляется заживление послеоперационных ран.

Записаться на прием

Запишитесь на прием прямо сейчас: оставьте свой номер и мы свяжемся с вами в ближайшее время.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

+7 (495) 777-48-49

Заказать обратный звонок Записаться на приём

Стадии развития

Синдром кахексии проходит последовательные фазы. Скорость перехода варьирует от нескольких недель до месяцев в зависимости от типа злокачественной опухоли.

Классификация по тяжести:

• Прекахексия. Утрата до 5% массы за 6 месяцев. Снижение аппетита, начальные метаболические сдвиги. Фаза обратима при грамотном вмешательстве специалиста.
• Манифестная кахексия. Потеря свыше 5% веса за полгода либо более 2% при индексе массы тела менее 20. Видимая атрофия мускулатуры, функциональный дефицит.
• Рефрактерная кахексия. Терминальная фаза с неостановимым катаболизмом. Устойчивость к стандартной терапии. Прогнозируемая выживаемость до 3 месяцев, критический риск летального исхода.

Динамика определяется локализацией новообразования. Рак поджелудочной железы и желудка часто переходит в тяжёлую стадию за 2–4 месяца. Рак молочной железы или простаты даёт медленное прогрессирование на протяжении лет.

Ключевой параметр – саркопения, критическая утрата мышечной массы ниже пороговых значений. У мужчин – индекс мышечной ткани менее 55 см²/м². У женщин – менее 39 см²/м². Измерение проводится по КТ-срезу на уровне L3 позвонка.

Диагностика кахексии при раке

Обследование стартует с анализа динамики массы тела. Врач уточняет изменения веса за предыдущие месяцы. Важна исходная масса до манифестации онкологического заболевания.

Обязательный диагностический комплекс:

• Антропометрия. Фиксация роста, веса, окружности плеча, голени. Вычисление индекса массы тела. Расчёт процента потери массы тела.
• Анализ состава тела. Врач определяет соотношение жира, мышечной ткани, воды. КТ-морфометрия точно определяет площадь мышечной массы.
• Функциональные тесты. Динамометрия кистевого сжатия, тест 6-минутной ходьбы, проба «встать со стула» без опоры на руки.
• Лабораторная диагностика. Клинический анализ крови визуализирует анемию, лейкоцитоз. Биохимический профиль – альбумин, общий белок, трансферрин.
• Маркеры воспаления. С-реактивный белок повышен при системной воспалительной реакции. Цитокиновый профиль подтверждает активность процесса.
• Опросники. Валидированные шкалы по нутритивному статусу, качеству жизни, визуально-аналоговая шкала аппетита.

Диагноз синдрома кахексии устанавливается при комбинации критериев. Обязательны потеря массы и мышечная атрофия. Дополнительно интегрируются лабораторные индексы и функциональные параметры.

В некоторых случаях проводится дифференциальная диагностика с альтернативными причинами похудения. Исключаются тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность, целиакия, нервная анорексия. По показаниям – консультация специалиста эндокринолога, гастроэнтеролога, психиатра.

Лечение кахексии: общие принципы

Терапия синдрома кахексии строится на мультимодальном подходе под наблюдением врача. Монотерапия неэффективна. Требуется воздействие на все причины.

Базовые направления лечения:

• Противоопухолевая терапия. Успешный контроль рака тормозит прогрессирование истощения.
• Нутритивная коррекция. Гиперкалорийный рацион с повышенным содержанием белка. Специализированные формулы для энтерального питания при дисфагии или анорексии.
• Фармакотерапия. Медикаменты для стимуляции аппетита, коррекция нарушений обмена веществ препаратами.
• Физическая реабилитация. Структурированные упражнения противодействуют потере мышечной массы. Силовые тренировки активируют синтез мышечного белка.
• Симптоматическая коррекция. Купирование тошноты, болевого синдрома, депрессии.
• Психотерапевтическая помощь. Работа с тревожно-депрессивными расстройствами с помощью психотерапии и препаратов.

Фармакологическое лечение

Медикаментозная стратегия нацелена на несколько мишеней. Препараты усиливают аппетит, тормозят катаболизм, подавляют воспаление.

Основные фармакологические группы для лечения кахексии:

• прогестины;
• глюкокортикоиды;
• анаболические агенты;
• ингибиторы цитокинов;
• омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.

Препараты назначает врач при отсутствии противопоказаний.

Препараты для улучшения аппетита

Стимуляция аппетита – критический компонент терапии кахексии у онкологических больных. Пациенты физически не способны потреблять достаточно калорий. По назначению врача пациенты принимают антидепрессанты, препараты с орексигенным эффектом, противорвотные средства.

При механической обструкции желудочно-кишечного тракта фармакотерапия бесперспективна. Показано хирургическое или эндоскопическое устранение препятствия.

Физическая активность при кахексии

Дозированные нагрузки противодействуют деградации скелетных мышц и мышечной ткани при кахексии.

Оптимальный режим – 3–5 тренировок еженедельно. Длительность 20–30 минут за тренировку. Интенсивность подбирается индивидуально под контролем специалиста-реабилитолога. Нагрузка должна быть субмаксимальной, но без истощения.

Критична систематичность тренировок: даже минимальная, но регулярная активность даёт клинический эффект. Перерывы свыше 7 дней обнуляют прогресс и снижают качество жизни онкологических больных.

При критической астении начинают с пассивной мобилизации в постели. По мере стабилизации – переход к активным движениям. Консультация врача-реабилитолога минимизирует риски.

Питание

Диетотерапия при синдроме кахексии имеет специфику. Стандартные рекомендации здорового питания неприменимы из-за нарушений системы обмена веществ.

Базовые принципы рациона:

• Гиперкалорийность. Энергетическая потребность на 30–50% превышает норму. Минимальная калорийность рациона – 30–35 ккал на килограмм массы тела в сутки.
• Увеличение белка в рационе. 1,5–2 грамма белка на килограмм веса ежедневно. Предпочтение животным протеинам с полным аминокислотным профилем.
• Фракционное питание. 6–8 приёмов пищи с интервалом 2–3 часа. Снижает нагрузку на пищеварительную систему при анорексии.
• Обогащение блюд. Добавление растительного масла, сливок, ореховой пасты. Повышает энергетическую плотность без увеличения объёма порций.
• Лёгкая усвояемость. Термическая обработка – варка, тушение, запекание предпочтительнее жарки.
• Персонализация. Онкологические больные должны получать удовольствие от еды. Любимые блюда стимулируют аппетит эффективнее безвкусных смесей.
• Специализированное энтеральное питание. Медицинские нутриенты содержат все эссенциальные питательные вещества в оптимальных пропорциях. Применяются как суплементация или полная замена рациона.

При невозможности перорального питания назначается зондовое или парентеральное питание.

Кахексия при разных типах рака

Частота и интенсивность отличаются в зависимости от локализации злокачественной опухоли. Онкологические заболевания пищеварительного тракта демонстрируют максимальную связь с истощением:

• Рак поджелудочной железы провоцирует кахексию в 80–85% наблюдений. Новообразование блокирует экзокринную функцию органа. Страдает переваривание липидов и белков, абсорбция питательных веществ. Больные худеют ещё на доклинической фазе. Средняя утрата массы тела – 15–20 килограммов за 2–4 месяца.
• Рак желудка сопровождается истощением в 70–80% случаев. Опухоль механически препятствует пассажу пищевого комка. Редуцируется секреция соляной кислоты и пепсина. Формируется синдром раннего насыщения после минимальных порций. Потеря веса достигает 10–15 килограммов.
• Рак пищевода создаёт физическую обструкцию. Больные вынуждены переходить на жидкую консистенцию пищи. Синдром кахексии манифестирует у 60–70% пациентов. Критическое истощение наступает при полной непроходимости органа.
• Колоректальный рак провоцирует кахексию в 50–60% наблюдений. Нарушается абсорбция питательных веществ. Хроническая кровопотеря индуцирует анемию по анализу крови.
• Рак лёгких, в частности мелкоклеточный вариант, сопровождается истощением у 50–60% больных. Выраженная интоксикация способствует снижению аппетита. Диспноэ затрудняет приём пищи.
• Рак молочной железы на ранних стадиях редко ассоциирован с синдромом анорексии-кахексии. При метастатических формах истощение фиксируется у 30–40% пациентов. Химиотерапия индуцирует умеренное снижение массы тела. Антиэстрогенная терапия парадоксально приводит к набору массы у части больных.
• Рак простаты обычно не сопровождается выраженным истощением у онкологических больных на ранних стадиях. Кахексия манифестирует при распространённых формах у 20–30% пациентов.
• Лимфомы и лейкозы провоцируют синдром в 30–50% случаев. Полихимиотерапия агрессивными режимами усугубляет истощение из-за выраженных побочных эффектов.

Прогноз и профилактика кахексии

Прогноз при раковой кахексии определяется стадией и ответом на лечение. Прекахексия реверсивна при своевременной интервенции врача. Манифестная форма нуждается в длительной мультимодальной терапии. Рефрактерная кахексия имеет неблагоприятный прогноз с медианой выживаемости менее 3 месяцев и критическим риском летального исхода.

Наличие синдрома кахексии меняет продолжительность жизни вне зависимости от стадии рака. Больные с потерей свыше 10% массы тела демонстрируют двукратное снижение выживаемости. Истощение препятствует возможности противоопухолевого лечения из-за непереносимости побочных эффектов.

Базовые превентивные меры:

• Адекватное питание с дебюта лечения. Калорийность и белок на верхней границе референсных значений для предотвращения нарушений обмена веществ.
• Контроль побочных эффектов цитостатиков. Своевременная терапия при тошноте и рвоте.
• Систематическая физическая активность. Упражнения препятствуют утрате мышечной ткани даже при стабильном весе.
• Психологическая интервенция. Работа с аффективными расстройствами оптимизирует качество жизни и приверженность терапии.
• Раннее назначение специализированной нутритивной поддержки. При высоком риске синдрома энтеральные формулы применяются профилактически.

Обучение онкологических больных и семьи играет ключевую роль. Родственники осваивают приготовление пищи и навыки адекватной поддержки больного.

Источники

• Muscaritoli M., et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients // Clinical Nutrition. 2021;40(5).
• Мардынский Ю.С. Онкологическая кахексия: современные представления // Вопросы онкологии. 2019;65(4).
• Поляков А.Н. Нутритивная недостаточность и кахексия у онкологических больных // Клиническое питание и метаболизм. 2020;1.
• Тюляндин С.А., ред. Клиническая онкология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.