Трахеостома

• Функции трахеостомы
• Показания к установке
• Как ставят трахеостому?
• Виды трахеостомии
• Виды трахеостомических трубок
• Защита дыхательных путей
• Меняется ли речь после трахеостомии?
• Уход за трахеостомой
• Возможные осложнения
• Вопрос-ответ

Функции трахеостомы

Трахеостома решает жизненно критическую задачу – пропускает воздух непосредственно в трахею, обходя носоглотку и гортань. Это единственная возможность сохранить дыхание при блокаде или травме верхних отделов респираторного тракта.

Ключевые задачи:

• Поддержание проходимости респираторного тракта – воздушный поток идёт через шейное отверстие прямо в бронхи. При травмах лицевого черепа, ангионевротическом отёке гортани, новообразованиях, параличе гортанных структур это единственный маршрут для газообмена.
• Продолжительная искусственная вентиляция лёгких – когда требуется подключение к респиратору дольше недели, трахеостома предпочтительнее назотрахеальной интубации. Уменьшается опасность травматизации голосовых складок, упрощается уход за пациентом.
• Эвакуация бронхиального секрета – через трахеостомическую трубку осуществляют санацию респираторного древа. Пациенты с ослабленным кашлевым механизмом или избыточной продукцией слизи нуждаются в систематической очистке бронхов.
• Предотвращение аспирации – канюли с раздуваемой манжетой блокируют затекание слюны, пищевых масс, желудочного содержимого в бронхи. Критично для больных с дисфагией.
• Уменьшение анатомического мёртвого пространства – воздушный поток не проходит через носоглотку, сокращается объём дыхательных путей, не участвующих в дыхании. Это облегчает респираторную работу.

Показания к установке

Трахеостомия осуществляется по жёстким клиническим критериям. Выбор делает лечащий врач, оценивая состояние больного, диагноз, перспективы.

Неотложные ситуации:

• Острая обструкция верхних дыхательных путей – ангионевротический отёк при анафилаксии, термическом поражении, инфекционном процессе (дифтерийный круп, надгортанник), челюстно-лицевая травма с разрушением гортани, инородное тело, не поддающееся извлечению.
• Критическая дыхательная декомпенсация – когда интубационная трубка недостижима или неэффективна.

Плановые обстоятельства:

• Продолжительная искусственная вентиляция лёгких – больше недели на респираторе. Трахеостома комфортнее для больного, безопаснее для гортанных структур.
• Онкологические процессы – рак гортани, ротоглотки, щитовидной железы с инвазией в воздухоносные пути. После ларингэктомии трахеостома становится пожизненной.
• Неврологическая патология – острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма, боковой амиотрофический склероз, миастенический синдром с нарушением глотания и откашливания. Больной не способен самостоятельно эвакуировать мокроту, велика опасность аспирации.
• Хронические бронхолёгочные заболевания – тяжёлая ХОБЛ, бронхоэктазы с большим количеством мокроты, необходимость частой санации.
• Двусторонний паралич голосовых связок – голосовые складки неподвижны, просвет гортани сужен, дыхание затруднено.
• Предоперационная подготовка – большие операции на челюстно-лицевой области, глотке, когда оротрахеальная интубация технически невыполнима.

Как ставят трахеостому?

Создание трахеостомического отверстия называется трахеостомией. Операцию осуществляет хирург под наркозом или местным обезболиванием, в критических случаях – у постели пациента.

Последовательность операции:

1. Подготовительный этап – больного размещают горизонтально, под лопатки укладывают валик для переразгибания шеи. Кожные покровы обрабатывают дезинфицирующим раствором. При планируемой операции применяют общий наркоз, при экстренной – инфильтрационную анестезию.
2. Хирургический доступ – выполняют поперечный или продольный разрез кожи протяжённостью 3–5 см на передней шейной поверхности между перстневидным хрящом и яремной вырезкой.
3. Обнажение трахеи – мышечные структуры разводят, открывая переднюю трахеальную стенку. Перешеек щитовидной железы либо смещают, либо рассекают.
4. Формирование стомы – скальпелем рассекают трахеальную стенку между хрящевыми полукольцами (типично 2–3 или 3–4). Иногда резецируют фрагмент хряща для создания стабильного отверстия.
5. Введение канюли – в сформированное отверстие помещают трахеостомическую трубку соответствующего калибра. Манжету наполняют воздухом, фиксируют канюлю лентой вокруг шеи.
6. Финальный этап – накладывают кожные швы вокруг канюли (не герметично), устанавливают асептическую повязку. Контролируют проходимость воздухоносных путей.

Существует также чрескожная дилатационная методика – малоинвазивная техника, при которой трахею пунктируют иглой, расширяют отверстие дилататорами и вводят канюлю. Проводится у постели больного в реанимации под бронхоскопическим контролем.

Виды трахеостомии

По продолжительности:

• Временная трахеостома – формируется на срок острого периода. После нормализации функции верхних дыхательных путей или возврата к самостоятельному дыханию канюлю извлекают, отверстие закрывается спонтанно или ушивается.
• Постоянная трахеостома – создаётся при необратимых нарушениях. Например, после ларингэктомии при раке. Отверстие формируют хирургически, подшивая трахеальную слизистую к кожному покрову, создавая стабильное соустье.

По хирургической технике:

• Верхняя трахеостомия – выполняется ниже перстневидного хряща, на уровне верхних трахеальных колец.
• Средняя трахеостомия – вскрытие 2–3 трахеального кольца. Наиболее распространённая методика.
• Нижняя трахеостомия – дистальнее перешейка щитовидной железы. Технически сложнее, применяется при специфических показаниях.

По способу:

• Классическая хирургическая – открытая операция с разрезом тканей.
• Чрескожная дилатационная – пункция и расширение отверстия без большого разреза.

Виды трахеостомических трубок

Трубки различаются по материалу, конструкции, наличию дополнительных элементов. Выбор зависит от целей, длительности применения, состояния пациента.

По материалу:

• Металлические – изготовлены из серебра или нержавеющей стали. Использовались ранее при постоянной трахеостоме, сегодня применяются редко. Имеют внутреннюю и наружную канюли – внутреннюю можно извлекать и промывать.
• Пластиковые (силиконовые, поливинилхлоридные) – мягкие, гибкие, одноразовые. Применяются при временной трахеостоме, для длительной искусственной вентиляции лёгких. Не травмируют трахею, биосовместимы.

По конструкции:

• С манжетой – раздуваемая манжета герметизирует трахеальный просвет, предотвращает утечку газовой смеси при ИВЛ и аспирацию. Необходима при машинной вентиляции, дисфагии.
• Без манжеты – для больных на спонтанном дыхании без аспирационного риска.
• С фонационным окном – отверстие в задней стенке позволяет воздушному потоку проходить через гортань, что даёт возможность речи при обтурированной канюле.
• С внутренней канюлей – двухкомпонентная система. Внутреннюю часть извлекают для очистки от слизи, корок, не удаляя наружную трубку.

Специальные приспособления:

• Фенестрированные канюли – отверстия в стенке канюли позволяют воздушному потоку проходить через голосовые складки для фонации.
• Коннекторы – для подключения к респиратору, увлажнителю, фильтру.
• Обтураторы – вставки для облегчения введения канюли.

Записаться на прием

Запишитесь на прием прямо сейчас: оставьте свой номер и мы свяжемся с вами в ближайшее время.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

+7 (495) 777-48-49

Заказать обратный звонок Записаться на приём

Защита дыхательных путей

После формирования трахеостомы респираторный тракт нуждается в специфической защите. Воздушный поток поступает непосредственно в трахею, обходя нос, где в норме осуществляется термическая обработка, увлажнение, фильтрация.

Защитные мероприятия:

• Увлажнение воздушного потока – сухой воздух провоцирует формирование корок, повреждение слизистой оболочки, нарушение мукоцилиарного клиренса. Применяют увлажнители, небулайзеры, влажные салфетки на канюле.
• Фильтрующие устройства – специальные бактериально-вирусные фильтры надевают на трубку. Они очищают вдыхаемую газовую смесь от пылевых частиц, микроорганизмов, увлажняют её.
• Нагрудные фартуки – защищают отверстие от попадания воды, пыли, инородных предметов. Особенно важны при мытье, в пыльных условиях.
• Защита трахеостомы при купании – нельзя допускать попадания воды в трахею. Используют водонепроницаемые накладки, моются осторожно.
• Санация дыхательных путей – регулярное удаление мокроты через катетер предотвращает закупорку дыхательных путей, пневмонию.
• Стерильные условия – все манипуляции выполняются чистыми или стерильными инструментами для предотвращения инфекции.

Меняется ли речь после трахеостомии?

Способность к вербальной коммуникации определяется типом трахеостомы, сохранностью голосовых складок, конструкцией канюли.

При временной трахеостоме с обычной манжеточной канюлей речь невозможна. Воздушный поток не проходит через голосовые складки, поскольку входит и выходит через шейное отверстие. Манжета герметизирует трахею, исключая движение газа вверх.

Способы восстановления речи:

• Сдувание манжеты – если пациент дышит спонтанно и нет аспирационной опасности, манжету можно спустить. Часть выдыхаемого воздуха пойдёт через голосовые складки, появится возможность фонации. Голос слабый, требует напряжения.
• Обтурация канюли пальцем – при выдохе закрывают отверстие трубки, направляя поток через гортань. Требует координации, не всегда безопасно.
• Фенестрированные канюли – отверстия в стенке позволяют воздушному потоку проходить через голосовые складки при закрытой заглушкой канюле.
• Речевые клапаны – одностороннее устройство на канюле. При вдохе открывается, при выдохе закрывается, направляя газ через гортань. Больной может говорить, не обтурируя трубку рукой.
• Электрогортань – внешний прибор, прикладываемый к шее, создаёт вибрацию, которая модулируется артикуляцией. Голос механический, но понятный.

При постоянной трахеостоме после удаления гортани голосовых связок нет. Говорить обычным способом невозможно. Применяют пищеводный голос (заглатывание воздуха и его выпускание с образованием звука) или протезы голоса – силиконовые клапаны, устанавливаемые между трахеей и пищеводом.

Уход за трахеостомой

Грамотный уход за трахеостомой критичен для предупреждения осложнений, поддержания проходимости респираторного тракта, комфорта больного.

Повседневные манипуляции:

• Очистка внутренней канюли – если трубка двухкомпонентная, внутреннюю канюлю извлекают 2–3 раза в день, промывают физраствором или кипячёной водой, очищают от слизи щёточкой, высушивают, вставляют обратно.
• Уход за кожей вокруг отверстия – кожные покровы вокруг стомы обрабатывают антисептическим раствором (хлоргексидин, мирамистин), осушают. Инспектируют на гиперемию, мацерацию, гнойное отделяемое.
• Замена асептической повязки – стерильную салфетку под канюлей меняют ежесуточно или при загрязнении. Применяют специальные трахеостомические повязки с разрезом или стерильные марлевые салфетки.
• Фиксация канюли – контролируют надёжность крепления ленты или держателя. Избыточно тугая повязка компрессирует кожу, чрезмерно свободная – канюля может выпасть.
• Санация респираторного тракта – при наличии мокроты проводят аспирацию через стерильный катетер. Манипуляцию выполняют асептично, катетер вводят на глубину 10–12 см, аспирация не более 10–15 секунд.

Уход в домашних условиях требует обучения пациента или родственников. Врач или медсестра показывают технику проведения процедур, выдают письменные инструкции, контролируют первые манипуляции.

Регулярная смена трубки:

• Металлические трубки – меняют редко, раз в несколько месяцев, при поломке или загрязнении.
• Пластиковые трубки – меняют каждые 7–30 дней в зависимости от материала и рекомендаций производителя.

Смену трубки первое время проводит врач, затем обученный пациент или родственник могут делать это самостоятельно.

Возможные осложнения

Трахеостомия – серьёзное вмешательство, способное привести к осложнениям на разных этапах.

Ранние осложнения (в первые дни после операции):

• Кровотечение – из раны, повреждённых сосудов щитовидной железы. Требует остановки, иногда повторной операции.
• Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость при повреждении купола плевры. Опасное состояние, нужна срочная помощь.
• Подкожная эмфизема – воздух под кожей шеи, лица, грудной клетки. Возникает при неплотном ушивании раны. Обычно рассасывается самостоятельно.
• Смещение или выпадение трубки – если трубка плохо зафиксирована или стома ещё не сформировалась. Критическая ситуация, требует немедленной установки трубки обратно.

Отсроченные осложнения:

• Инфекционные процессы – нагноение операционной раны, трахеит, пневмония. Профилактика – асептика при уходе, антибиотики по показаниям.
• Трахеальный стеноз – сужение просвета вследствие рубцевания. Возникает при продолжительном давлении манжеты, травме хрящевых структур, инфекции. Может потребовать хирургической реконструкции.
• Трахеомаляция – размягчение хрящей трахеи при длительной компрессии канюлей. Стенка трахеи ослабевает.
• Трахео-эзофагеальный свищ – патологическое сообщение между трахеей и пищеводом. Формируется при продолжительной компрессии задней стенки канюлей. Пища попадает в респираторный тракт. Требует хирургического закрытия.
• Грануляционная ткань – избыточное разрастание вокруг стомы или внутри трахеи. Кровоточит, затрудняет дыхание. Удаляют лазером, криодеструкцией.
• Трахео-артериальный свищ – крайне опасное осложнение, сообщение между трахеей и крупным сосудом (безымянная артерия). Проявляется массивным кровотечением.
• Обтурация канюли – слизью, корками, кровью. Приводит к острой респираторной декомпенсации. Профилактика – регулярная санация, увлажнение, смена внутренней канюли.

Предупреждение осложнений – правильная оперативная техника, адекватный подбор канюли, качественный уход, систематическое врачебное наблюдение.

Вопрос-ответ

Для чего ставят трахеостому?

Трахеостому формируют для обеспечения газообмена при непроходимости или травме верхних дыхательных путей, продолжительной машинной вентиляции, ларингэктомии при раке. Это спасает жизнь при блокировке естественного респираторного маршрута.

Как выглядит трахеостома?

Трахеостома представляет собой отверстие диаметром 1–2 см на передней шейной поверхности дистальнее щитовидного хряща, в которое помещена канюля. Вокруг – асептическая повязка, канюля зафиксирована лентой вокруг шеи.

Остаётся ли шрам после трахеостомии?

Да, после извлечения канюли и закрытия отверстия формируется рубец. При временной трахеостоме шрам небольшой, светлеет со временем. При постоянной рубец более выраженный.

Источники

McGrath B.A., et al. Multidisciplinary guidelines for tracheostomy care // Critical Care. 2020.

Morris L.L., Whitmer A., McIntosh E. Tracheostomy care and complications in the intensive care unit // Critical Care Nurse. 2013.

Каприн А.Д., ред. Онкология головы и шеи. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.

Лопатин А.С. Трахеостомия: показания, техника и осложнения // Вестник оториноларингологии. 2018.

Пальчун В.Т., ред. Национальное руководство по оториноларингологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.