Полинейропатия после химиотерапии

• Особенности полинейропатии при раке
• Причины
• Симптомы нейропатии
• Патогенез
• Виды полинейропатии после химиотерапии
• Лечение
• Профилактика и прогнозы
• Вопрос-ответ

Особенности полинейропатии при раке

Полинейропатия у онкологических больных отличается от других форм поражения периферической нервной системы.

Характерные черты:

• Связь с химиотерапией – симптомы возникают во время курсов или после их завершения. Платиновые производные, таксаны, винкаалкалоиды обладают высокой нейротоксичностью.
• Зависимость от дозы – чем выше суммарная доза препарата, тем серьёзнее повреждение нервных волокон. После превышения определённого порога риск развития нейропатии резко возрастает.
• Отсроченное ухудшение – нейротоксичность может нарастать после окончания химиотерапии. Симптомы усиливаются в течение нескольких месяцев после последнего введения.
• Симметричность поражения – затрагивает обе руки или ноги одновременно. Начинается с пальцев, постепенно поднимается к центру.
• Преобладание чувствительных расстройств – онемение, покалывание, жжение выходят на первый план. Двигательные нарушения развиваются реже, при тяжёлых формах.
• Влияние на повседневную жизнь – даже лёгкая нейропатия мешает застёгивать пуговицы, держать ручку, ходить. Тяжёлые формы приводят к инвалидизации.
• Необходимость коррекции лечения – при выраженной нейротоксичности врач снижает дозы, отменяет препараты или заменяет их. Это может ухудшить прогноз основного заболевания.

Причины

Полинейропатия после химиотерапии возникает из-за токсического действия противоопухолевых средств на периферические нервы.

Наиболее опасные препараты:

• Платиновые производные – применяются при раке лёгких, яичников, желудка, кишечника. Вызывают нейропатию у больных при высоких дозах. Характерна острая реакция на холод: прикосновение к холодной воде или продуктам из холодильника вызывает боль и спазмы.
• Таксаны – используются при опухолях молочной железы, яичников, лёгких. Онемение и покалывание в пальцах усиливаются с каждым курсом.
• Винкаалкалоиды – назначаются при лимфомах, лейкозах, раке лёгких. Нейропатия развивается у большинства пациентов при длительном применении. Страдают не только чувствительные, но и двигательные нервы – появляется слабость в ногах, затруднения при ходьбе.
• Препараты для миеломы – провоцируют нейропатию более чем у 20% пациентов. Проявления варьируют от лёгкого покалывания до сильной боли и слабости.

Факторы риска:

• Высокие суммарные дозы – чем больше препарата получено за всё лечение, тем выше опасность.
• Сопутствующие болезни – сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, дефицит витаминов группы В повышают уязвимость нервов.
• Предшествующие проблемы с нервами – уже имеющиеся нарушения усугубляются.
• Комбинированная терапия – одновременное назначение нескольких нейротоксичных средств усиливает побочный эффект.
• Возраст – люди старше 60 лет более подвержены осложнениям.
• Генетические особенности – у части пациентов организм медленнее выводит химиопрепараты, что увеличивает токсичность.

Симптомы нейропатии

Проявления зависят от тяжести и типа поражённых нервов.

Чувствительные нарушения (встречаются чаще всего):

• Парестезии – покалывание, мурашки, ощущение «ползания насекомых» в руках и ногах. Начинаются с пальцев, постепенно поднимаются выше. Пациенты описывают это как «иголки» или «булавки».
• Онемение – снижение или потеря чувствительности. Ощущение надетых толстых перчаток или носков. Сложно чувствовать мелкие предметы, застёжки, текстуру поверхностей.
• Боль – жгучая, стреляющая, ноющая. Усиливается ночью, мешает спать. При некоторых препаратах прикосновение к холодному вызывает острую боль.
• Холодовая гиперчувствительность – руки и ноги чрезмерно чувствительны к холоду. Даже тёплая погода ощущается как холод. Приходится носить перчатки и тёплые носки круглый год.
• Болезненность от прикосновений – лёгкое соприкосновение с одеждой, постельным бельём вызывает дискомфорт.
• Потеря температурного чувства – человек не различает горячую и холодную воду. Опасно ожогами и обморожениями.

Двигательные расстройства (при тяжёлых формах):

• Мышечная слабость – трудно подниматься по лестнице, вставать со стула, удерживать предметы.
• Нарушение мелкой моторики – сложно застёгивать пуговицы, завязывать шнурки, писать, набирать текст на телефоне.
• Проблемы с походкой – шаткость, неустойчивость при ходьбе. Повышается риск падений, особенно в темноте.
• Атрофия мышц – мышцы стоп и кистей уменьшаются в объёме, слабеют.
• Судороги – болезненные спазмы в ногах, чаще ночью.

Вегетативные симптомы полинейропатии (редко):

• Головокружение при вставании – резкое падение давления при переходе из положения лёжа в стоя.
• Проблемы с пищеварением – запоры или диарея, вздутие.
• Нарушение мочеиспускания – трудности с контролем мочевого пузыря.

Патогенез

Химиопрепараты атакуют не только раковые клетки, но и здоровые быстро делящиеся. Нервные клетки особенно уязвимы из-за сложной структуры и высоких энергетических потребностей.

Механизмы повреждения:

• Энергетический дефицит – химиопрепараты разрушают митохондрии – «энергетические станции» клеток. Без достаточной энергии нервные клетки гибнут. Сначала страдают самые длинные нервы, идущие к пальцам ног – им нужно больше всего энергии.
• Накопление токсинов – повреждённые клетки производят вредные молекулы, дополнительно разрушающие нервную ткань. Запускается порочный круг: больше повреждений – больше токсинов – ещё больше повреждений.
• Разрушение транспорта – внутри нервных волокон есть «рельсы», по которым транспортируются питательные вещества. Некоторые препараты разрушают эти структуры, питание не доходит до кончиков нервов. Отсюда онемение пальцев.
• Повреждение ДНК – платиновые производные связываются с ДНК нервных клеток и запускают их гибель. Особенно страдают чувствительные нервные узлы возле спинного мозга.
• Воспаление – организм пытается восстановить повреждённые нервы, но воспалительная реакция становится чрезмерной и усугубляет проблему.
• Разрушение изоляции – некоторые препараты повреждают миелиновую оболочку, изолирующую нервные волокна. Без неё сигналы проходят медленнее или искажаются.

Даже после последней инъекции препарат продолжает циркулировать в организме и накапливаться в нервной ткани. Повреждённые клетки продолжают гибнуть, токсины накапливаются. У части больных онемение и боль усиливаются в течение 3–6 месяцев после завершения терапии, и только потом начинают медленно уменьшаться.

Виды полинейропатии после химиотерапии

По клиническим проявлениям:

• Сенсорная – преобладают нарушения чувствительности: онемение, покалывание, боль. Плохо ощущаются прикосновения, температура, положение пальцев. Самая частая форма.
• Моторная – на первый план выходит слабость. Трудно ходить, подниматься по лестнице, держать предметы. Встречается реже.
• Сенсомоторная – сочетание чувствительных и двигательных расстройств. Одновременно немеют руки и ноги, и при этом сложно ими управлять.
• Автономная – поражение вегетативных нервов. Проявляется головокружением, проблемами с пищеварением, мочеиспусканием. Редкая форма.

По времени появления:

• Острая – развивается за часы или дни после введения препарата. Характерна для платины: сразу после капельницы возникает сильная чувствительность к холоду, спазмы в горле при вдыхании холодного воздуха.
• Подострая – симптомы нарастают постепенно в течение недель. С каждым курсом онемение усиливается, поднимается выше по конечностям.
• Хроническая – нейропатия сохраняется месяцы и годы после завершения лечения. У части пациентов остаётся на всю жизнь.

По степени тяжести:

• Лёгкая (1 степень) – незначительное покалывание или онемение в пальцах, не мешающее повседневной жизни. Человек может работать, заниматься обычными делами.
• Умеренная (2 степень) – более выраженные симптомы, мешающие работе, требующей точных движений. Может потребоваться помощь в некоторых делах.
• Тяжёлая (3 степень) – серьёзные нарушения, препятствующие самообслуживанию. Сложно одеваться, мыться, готовить, ходить без поддержки. Нужна помощь близких.
• Крайне тяжёлая (4 степень) – жизнеугрожающие последствия. Встречается крайне редко.

Записаться на прием

Запишитесь на прием прямо сейчас: оставьте свой номер и мы свяжемся с вами в ближайшее время.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

+7 (495) 777-48-49

Заказать обратный звонок Записаться на приём

Лечение

Специфического лечения, полностью устраняющего полинейропатию после химиотерапии, не существует. Терапия направлена на облегчение симптомов и предотвращение ухудшения.

Методы:

• Изменение схемы химиотерапии – при появлении онемения или боли врач онколог снижает дозу нейротоксичного препарата на 25–50%, увеличивает интервалы между курсами или отменяет средство, заменяя на менее токсичное. Основной способ остановить прогрессирование.
• Препараты для нервной боли – обычные обезболивающие при нейропатической боли не помогают. Врач назначает специальные лекарства, воздействующие на повреждённые нервы. Уменьшают боль, жжение, покалывание. Эффект появляется через 1–2 недели регулярного приёма.
• Антидепрессанты с обезболивающим действием – некоторые антидепрессанты снимают нервную боль. Назначаются в меньших дозах, чем для лечения депрессии. Помогают уменьшить жжение и стреляющую боль.
• Витамины группы В – поддерживают работу нервной системы. Доказательства эффективности ограничены, но многие врачи назначают их как вспомогательное средство.
• Антиоксиданты – защищают клетки от токсичных молекул. Могут замедлить повреждение нервов.
• Местное обезболивание – пластыри или кремы наносят на болезненные участки. Помогают при локальной боли.
• Физиотерапия и гимнастика – специальные упражнения улучшают кровообращение, поддерживают силу мышц, улучшают координацию. Массаж стоп и кистей уменьшает дискомфорт, снимает напряжение.
• Иглоукалывание – помогает части больных уменьшить боль и онемение.
• Ортопедические приспособления – специальная обувь, стельки, трости помогают при нарушении походки. Предотвращают падения.
• Психологическая поддержка – хроническая боль и ограничения вызывают стресс, тревогу, депрессию. Работа с психологом помогает адаптироваться, справиться с эмоциональными трудностями.
• Обучение безопасности – при нарушении чувствительности важно избегать ожогов (проверять температуру воды термометром), травм (носить закрытую обувь, осторожно обращаться с острыми предметами), обморожений (тёплая одежда даже в умеренный холод).

Профилактика и прогнозы

Профилактика нейропатии при лечении рака:

• Регулярный контроль – врач-онколог перед каждым курсом спрашивает о симптомах, проверяет чувствительность и рефлексы. Раннее выявление лёгкой нейропатии позволяет скорректировать лечение до развития тяжёлых форм.
• Коррекция доз – при появлении онемения или покалывания врач снижает дозу или увеличивает интервал между курсами. Предотвращает прогрессирование.
• Избегание провоцирующих факторов – больным на платиновых препаратах рекомендуют избегать холода: не пить холодные напитки, не брать продукты из морозилки голыми руками, носить перчатки даже в тёплую погоду.
• Поддержание общего здоровья – контроль сахара при диабете, отказ от алкоголя, полноценное питание с витаминами группы В снижают риск.
• Физическая активность – регулярные прогулки, лёгкая гимнастика улучшают кровообращение, поддерживают здоровье нервов.

Прогнозы:

• Восстановление – примерно у половины больных симптомы уменьшаются или исчезают в течение 6–12 месяцев после завершения химиотерапии. Лёгкие формы восстанавливаются лучше и быстрее.
• Хронизация – у 30–50% пациентов онемение, боль или слабость сохраняются годами или остаются на всю жизнь. Существенно влияет на качество жизни, трудоспособность, требует постоянного приёма лекарств.
• Факторы неблагоприятного прогноза – высокая доза лекарственного препарата, тяжёлые симптомы на момент окончания лечения. Платиновые производные и таксаны чаще оставляют длительные последствия.
• Постепенное улучшение – даже если нейропатия не проходит полностью, у большинства наблюдается медленное улучшение в течение первого года. Боль слабеет, онемение уменьшается, восстанавливается часть утраченных функций.
• Необходимость длительной поддержки – многие с хронической нейропатией нуждаются в постоянном приёме обезболивающих, физиотерапии, использовании ортопедических приспособлений, помощи близких.

Вопрос-ответ

Почему после химиотерапии мёрзнут ноги?

Химиопрепараты повреждают нервы, контролирующие сосуды и температурную чувствительность. Нарушается кровообращение в ногах, они постоянно мёрзнут даже в тепле. Одновременно нарушается восприятие температуры – ноги могут быть тёплыми на ощупь, но ощущаться холодными.

Что делать, если после химиотерапии немеют пальцы рук и ног?

Сообщить врачу-онкологу до следующего курса. Онемение – признак повреждения нервов. Если продолжать лечение в той же дозе, состояние ухудшится. Врач может снизить дозу или заменить препарат, назначить лекарства для облегчения симптомов.

Пройдёт ли нейропатия после завершения курса химиотерапии?

У половины пациентов симптомы проходят полностью или частично в течение года после окончания химиотерапии. У остальных нейропатия становится хронической и сохраняется годами. Предсказать заранее сложно – зависит от препарата, дозы и индивидуальных особенностей.

Источники

Loprinzi C.L., et al. Prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers // Journal of Clinical Oncology. 2020.

Park S.B., Goldstein D., Krishnan A.V., et al. Chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity: a critical analysis // CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2013.

Баринов А.Н. Лекарственно-индуцированные полинейропатии // Неврологический журнал. 2018.

Гусев Е.И., Скворцова В.И., ред. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.

Каприн А.Д., ред. Клиническая онкология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.