- Что такое HER2/neu
- Роль HER2/neu в развитии рака
- HER2-позитивный рак молочной железы
- HER2-позитивный рак желудка
- Диагностика HER2/neu статуса
- Показания
- Подготовка к исследованию
- Интерпретация результатов
- Прогноз при HER2-позитивном раке
Что такое HER2/neu
HER2/neu – это рецептор, белок на клеточной мембране. В здоровом организме каждая клетка имеет небольшое количество таких рецепторов. Они помогают клеткам нормально развиваться и контролируют их размножение.
При раке ген HER2 может размножиться – скопироваться много раз вместо двух обычных копий. Тогда рецепторов становится в десятки раз больше: это как включить сигнал роста на полную мощность. Опухолевая клетка начинает делиться без остановки, игнорируя все команды на прекращение. Избыток этого белка делает опухоль агрессивнее и опаснее.
Роль HER2/neu в развитии рака
Наличие амплифицированного HER2 определяет совершенно другую биологию раковой клетки. Опухоли с этим маркером ведут себя не как обычный рак:
- Взрывной характер размножения: рецепторы на поверхности клетки непрерывно подают сигналы о необходимости деления. Объем опухоли может удваиваться каждые 3–4 недели вместо 2–3 месяцев. Такая скорость роста даёт меньше времени на диагностику и лечение рака.
- Активное заселение соседних тканей: раковые клетки теряют связи между собой и начинают врастать в окружающие структуры. Они прорастают сквозь мышцы, оболочки органов и стенки кровеносных сосудов.
- Ускоренное распространение в кровь и лимфу: клеточные механизмы, которые удерживают клетку на месте, отключаются. В результате изменённые клетки могут попасть в лимфатические и кровеносные сосуды. Метастазы могут появиться уже через несколько месяцев после появления опухоли.
- Производство факторов для строительства сосудов: опухоль активно вырабатывает вещества, которые стимулируют образование новых кровеносных сосудов вокруг себя. Это увеличивает питание опухоли.
- Защита от естественной гибели клеток: белок HER2 «включает» механизмы, которые предотвращают апоптоз – программируемую смерть клетки. Даже когда ДНК повреждена, клетка не погибает.
- Уклонение от иммунитета: раковые клетки маскируют себя так, что иммунная система не воспринимает их как опасные. Белок HER2 участвует в этом маскировании.
HER2-позитивный рак молочной железы
Примерно у 1 из 5 женщин с раком молочной железы выявляется этот молекулярный тип опухоли. По данным ВОЗ, доля HER2-позитивного рака груди составляет 15–20% среди всех инвазивных форм. Это означает, что в центре онкологии на 100 пациенток с диагнозом «рак груди» будет 15–20 с именно такой биологией опухоли.
Своеобразные черты HER2-положительной карциномы молочной железы:
- Диагностируется в более молодом возрасте: женщины обычно моложе 50 лет. Гормонозависимые виды рака груди чаще встречаются после менопаузы, а HER2-позитивный – нет.
- Недифференцированный вид под микроскопом: клетки выглядят максимально атипичными с множеством делящихся ядер. Врачи сразу дифференцируют их как агрессивную опухоль.
- Ранний прорыв в лимфатическую систему: опухоль быстро прорастает в капсулу молочной железы и выходит в лимфатические узлы подмышечной области.
- Висцеральное распространение: когда метастазы возникают, они часто поражают внутренние органы – печень, лёгкие, мозг. Кожные и костные метастазы встречаются реже.
- Революционный эффект от целевой терапии: препараты трастузумаб и пертузумаб работают столь эффективно, что пятилетняя выживаемость выросла с 50% до более чем 80%. Это один из редких случаев в онкологии, когда открытие одного лекарства полностью изменило прогноз.
HER2-позитивный рак желудка
В практике онкологов рак желудка с HER2-амплификацией составляет 10–15% случаев. Это значительно реже, чем рак груди, но диагностируется всё чаще благодаря лучшему скринингу. При раке желудка этот маркер отягощает диагноз, так как указывает на более сложное течение болезни.
Фенотипические особенности желудочного HER2-позитивного рака:
- Расположение в верхних отделах: опухоль обычно возникает в кардии (переход пищевода в желудок) или в дне желудка. Эти анатомические позиции сложнее доступны для диагностики.
- Кишечный морфологический тип: под микроскопом видны железистые структуры, похожие на кишечный эпителий. Это более агрессивная форма, чем диффузный тип опухоли.
- Преобладание среди мужского населения: у мужчин заболевание встречается в 2 раза чаще женщин.
- Масштабное поражение брюшины: опухоль часто распространяется через стенку желудка в брюшину, вызывая асцит. Жидкость скапливается в животе, вызывая боль и дистресс.
- Умеренное улучшение от анти-HER2 препаратов: добавление трастузумаба в химиотерапию дает меньший выигрыш в выживаемости, чем при раке груди – примерно 2–3 месяца.
Записаться на прием
Диагностика HER2/neu статуса
Анализ HER2-маркера проводится на ткани, полученной при биопсии или во время операции. В распоряжении патологов и лабораторий есть несколько подходов к определению этого параметра. Выбор метода зависит от доступного оборудования и опыта специалистов.
Арсенал методов для выявления HER2-амплификации:
- Иммуногистохимическое исследование (ИГХ): микроскопический метод с использованием цветных красителей и специальных антител. Врач смотрит в микроскоп и оценивает интенсивность коричневой окраски на клеточной мембране. Результат даётся в баллах от 0 до 3+.
- Флюоресцентная гибридизация in situ (FISH): молекулярный метод, при котором считают количество генов HER2 под специальным флюоресцентным микроскопом. Даёт точный подсчет копий гена. Является эталонным методом при спорных результатах.
Показания
Обнаружение HER2-статуса входит в обязательный перечень анализов при любом инвазивном раке молочной железы. Это указано в протоколах лечения. При других локализациях рака анализ проводится выборочно.
Когда необходим тест на HER2:
- Пациенткам с диагнозом «инвазивный рак молочной железы»: независимо от размера опухоли и наличия метастазов. Результат определяет методы лечения.
- При обнаружении рака груди на стадии неоперабельности. HER2-статус подскажет, может ли лучевая и химиотерапия сократить опухоль.
- При наличии метастазов на момент первого диагноза: опухоль уже распространилась, но HER2-статус первичной опухоли все равно определяет выбор препаратов. Метастазы обычно сохраняют HER2-статус первичной опухоли.
- При раке желудка, если есть возможность взять достаточно ткани: биопсия берётся при эндоскопии, но материала может быть мало. Если удаётся получить достаточно, тест проводят.
- Редко при раке пищевода: если опухоль локализуется близко к переходу в желудок или морфология неясна. Может помочь уточнить диагноз.
Подготовка к исследованию
Подготовка пациента не требуется – анализ проводится на образце ткани. Важна правильная работа медицинского персонала с материалом после его получения. От первых минут во многом зависит качество результата.
Интерпретация результатов
Результаты разделяют на четыре уровня в зависимости от метода. Каждый уровень имеет свои рекомендации по лечению. Патолог даёт оценку, а врач-онколог принимает решение о назначении препаратов.
Шкала баллов при иммуногистохимии (ИГХ):
- Оценка 0: окрашиваются менее 10% клеток. Рецепторов почти нет. Пациента относят к HER2-отрицательной группе. Используется стандартная химиотерапия.
- Оценка 1+: окрашивается менее 10% клеток слабой интенсивностью или окраска неполная (только часть мембраны). Это полностью отрицательный результат. Дополнительные тесты не требуются.
- Оценка 2+: от 10% до 30% клеток окрашены, или окраска сильная, но не полная. Это серая зона, требующая второго мнения через FISH. Из 100 таких случаев примерно в 20–25 подтверждается HER2-позитивность.
- Оценка 3+: более 30% клеток окрашены полностью и сильно интенсивно. Это явное HER2-позитивное состояние. Пациент должен получать анти-HER2 препараты в составе лечения.
Интерпретация результатов FISH (соотношение HER2 к контрольному гену CEP17):
- Индекс ниже 1.8: амплификации не обнаружено, HER2-негативно. Результат надёжен и не требует повторного анализа.
- Индекс 1.8–2.2: граница между положительным и отрицательным, требует ещё одного анализа. Встречается редко – примерно в 5% случаев.
- Индекс выше 2.2: подтверждена амплификация гена HER2, статус позитивный. Начинается лечение с включением специальных препаратов.
Прогноз при HER2-позитивном раке
Прогноз жизни HER2-позитивного пациента зависит от многих факторов: размер опухоли, возраст, наличие поражения лимфатических узлов. Но главное – какую терапию он получает. Целевые препараты кардинально изменили исход заболевания.
Вероятность выживания в разные сроки и при разных обстоятельствах:
- Ранняя диагностика (I–II стадия) с полным курсом анти-HER2 терапии: более 90% пациентов живут 5 лет и дольше.
- Опухоль III стадии (поражены лимфатические узлы, но нет отдаленных метастазов): при полном лечении 70–80% живут 5 лет. Требуется предоперационная химиотерапия, затем операция с дальнейшим лечением.
- Метастазы уже есть при первом диагнозе: в среднем живут 2–3 года с современной терапией.
- Рецидив после завершения лечения: в среднем еще около года жизни с момента рецидива. Используют препараты второй линии. Они помогают при устойчивости к первым препаратам.
- Рак желудка IV стадии с HER2-позитивностью: при раке желудка результаты хуже, даже с целевым лечением, чем при раке груди.
Источники
- Под ред. Семиглазова В.Ф. Рак молочной железы. Руководство для врачей. – СПб.: Левша, 2018.
- Дарьялова С.Л., Франк Г.А. Морфология опухолей молочной железы. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
- Hudis C.A. Trastuzumab – mechanism of action and use in clinical practice // New England Journal of Medicine. 2007; 357(1).
- Bang Y.J. et al. Trastuzumab in HER2-positive advanced gastric cancer (ToGA trial) // Lancet. 2010; 376(9742).