Рак уретры

Классификация рака уретры

Гистологическая структура новообразования влияет на выбор терапии и исход лечения:

• Плоскоклеточный рак – источником роста является плоский эпителий, на долю приходится 60–80% наблюдений. Новообразование ведёт себя агрессивно. Поражение лимфатических узлов наступает на ранних этапах.
• Переходноклеточный рак – развивается из переходного эпителия проксимального сегмента, регистрируется в 10–15% наблюдений. Нередко диагностируется одновременно с поражением мочевого пузыря.
• Аденокарцинома – источником являются железистые структуры канала, встречается в 5–10% наблюдений. Преобладает у женщин. Исход лечения менее благоприятный в сравнении с плоскоклеточной формой.
• Меланома – формируется из пигментных клеток слизистой, регистрируется менее чем в 1% случаев. Отличается крайне агрессивным течением и быстрым метастазированием в отдалённые органы.
• Саркома – поражает соединительную ткань стенки канала. Чаще встречается у пациентов молодого возраста. Растёт быстро и плохо поддаётся лечению.

По расположению различают опухоли переднего, среднего и заднего сегментов уретрального канала. От места роста зависит объём операции и шансы на выздоровление.

Рак уретры у женщин: особенности

Короткий мочеиспускательный канал у женщин (всего 3–4 см) позволяет обнаружить болезнь раньше. Опухоли наружной части видны при обычном осмотре, поэтому диагноз ставится на более ранних этапах.

Многократные роды вызывают травмы тканей промежности. Атрофия слизистой после менопаузы делает её уязвимее. Вирус папилломы человека, который передаётся при половых контактах, повышает риск развития опухоли.

Проявления болезни возникают достаточно быстро из-за короткого канала. Первым симптомом рака обычно становится кровь из уретры. При осмотре через влагалище можно нащупать опухоль.

Если опухоль растёт в дистальной части, выживаемость через пять лет после лечения составляет 60–70%. При росте в проксимальной части прогнозы наименее благоприятны.

Рак уретры у мужчин

У мужчин мочеиспускательный канал достигает 18–20 см в длину и состоит из нескольких отделов. Опухоли чаще появляются в задней части канала, что усложняет раннее обнаружение.

Хронические сужения канала поддерживают воспаление, слизистую также может повреждать длительное ношение катетера. Хронический уретрит и заболевания простаты – типичные факторы, создающие почву для роста опухоли.

Симптомы долго не беспокоят больного, из-за чего опухоль задней части канала обнаруживается на поздних стадиях. Первые признаки рака уретры у мужчин часто похожи на проявления аденомы простаты и включают затруднённое опорожнение мочевого пузыря.

Поздняя диагностика снижает шансы на выздоровление, расположение в задней части канала усложняет хирургическое вмешательство. Пятилетний рубеж выживаемости при диагностированном раке преодолевают 30–40% мужчин.

Стадии

Стадия заболевания определяет план лечения и прогноз:

• Стадия 0 – «рак на месте», опухоль ещё не вышла за границы эпителия. Метастазов нет. При своевременном лечении прогноз благоприятный.
• Стадия I – опухоль проросла в подслизистый слой, но дальше не распространилась. Лимфатические узлы чистые. В течение пяти лет выживают 70–80% больных.
• Стадия II – новообразование достигло мышечного слоя, у мужчин иногда затрагивает губчатое тело. Регионарные метастазы отсутствуют. Пятилетний порог преодолевают 50–60% пациентов.
• Стадия III – опухолевый процесс выходит за пределы уретры, вовлекая прилежащие структуры, либо сопровождается поражением одиночного регионарного лимфатического узла. Долгосрочный прогноз неблагоприятный.
• Стадия IV – заболевание приобретает распространённый характер – злокачественные клетки прорастают соседние органы или формируют отдалённые и множественные метастатические очаги. Вероятность пятилетней выживаемости на этом этапе крайне низкая и исчисляется единицами процентов.

Точное определение стадии критически важно – от этого зависит выбор метода лечения рака.

Симптомы

На ранних этапах болезнь зачастую никак себя не проявляет, особенно у мужчин. Первые симптомы неспецифичны и похожи на воспаление мочевыводящих путей.

Главные проявления рака уретры:

• Кровь в моче – самый частый ранний признак, встречается у 60–70% больных. Кровянистые выделения из уретры могут появляться не только при мочеиспускании. Количество крови бывает разным.
• Боль при мочеиспускании – жжение или резь в канале. Усиливается к концу мочеиспускания, может отдавать в промежность.
• Затруднённое мочеиспускание – струя становится тонкой, слабой, прерывается. Остаётся чувство, что мочевой пузырь опорожнился не полностью. При больших опухолях моча не выходит совсем.
• Частые позывы помочиться – каждые 30–60 минут, маленькими порциями. Особенно позывы к мочеиспусканию беспокоят ночью. Из-за этого нарушается сон и страдает работоспособность.
• Недержание мочи возникает при повреждении сфинктера. Моча подтекает при кашле, чихании, физической нагрузке. Приходится постоянно носить прокладки.
• Прощупываемое уплотнение в области наружного отверстия канала иногда обнаруживает сам пациент. Опухоль плотная, может быть болезненной. У женщин её можно нащупать через переднюю стенку влагалища. У мужчин – через кожу промежности.
• Гнойные выделения из канала говорят о присоединении инфекции. Сопровождаются неприятным запахом, зудом и жжением. Требуют антибактериального лечения.
• Боль в промежности может быть постоянной или усиливаться при мочеиспускании. Отдаёт в бёдра, поясницу, низ живота. Боль становится сильнее по мере роста опухоли.

На поздних этапах возникают другие признаки:

• Свищи между мочеиспускательным каналом и влагалищем или прямой кишкой резко снижают качество жизни. Свищ не лечится консервативно, требуется хирургическое иссечение.
• Увеличенные паховые лимфатические узлы указывают на метастазы. Узлы плотные, безболезненные. Могут срастаться друг с другом и с окружающими тканями.
• Отёк половых органов развивается при нарушении оттока лимфы. Нарастает постепенно, иногда достигает больших размеров.
• Боли в костях таза появляются при метастазах в кости. Усиливаются ночью и при движении.
• Общая слабость и похудение типичны для запущенной болезни. Пропадает аппетит, развивается истощение, снижается способность работать.
• Анемия возникает из-за постоянной кровопотери. Проявляется бледностью, головокружением, одышкой. Корректируется в рамках комплексной терапии заболевания препаратами железа или переливанием крови.

Причины

К факторам повышенного риска развития рака уретры относятся:

• Фоновые изменения слизистой уретры. Лейкоплакия с ороговением эпителия, длительно существующие язвенные дефекты, полипы и папилломы создают условия для злокачественной трансформации и требуют динамического наблюдения.
• Хронические воспалительные процессы. Длительный уретрит поддерживает постоянное повреждение слизистой. Инфекции, передающиеся половым путём, усиливают этот эффект, особенно при отсутствии полноценного лечения.
• Вирус папилломы человека. Онкогенные штаммы ВПЧ, в частности 16 и 18 типов, обладают способностью запускать опухолевый рост в клетках эпителия мочеиспускательного канала.
• Механическая травматизация уретры. Длительное использование катетеров, рубцовые сужения просвета, травмы промежности и последствия оперативных вмешательств нарушают регенерацию тканей.
• Репродуктивные факторы у женщин. Родовые повреждения уретры и изменения слизистой после менопаузы повышают её уязвимость к опухолевым процессам.
• Общие факторы риска. Курение значительно увеличивает вероятность заболевания, пожилой возраст связан с накоплением мутаций, а перенесённое облучение органов малого таза усиливает канцерогенное воздействие.

Диагностика

Обследование начинается с опроса и осмотра больного. Врач собирает жалобы и уточняет факторы риска.

Физикальное обследование

Обязательные манипуляции при осмотре:

• Пальцевое исследование у женщин проводится через влагалище. Позволяет нащупать опухоль дистальной части канала. Врач оценивает размер, плотность, подвижность образования.
• Ректальное исследование у мужчин необходимо для оценки задней части канала. Одновременно проверяется простата. Определяется, насколько далеко распространился процесс.
• Ощупывание паховых лимфатических узлов проводится всем больным. Выявляет регионарные метастазы. Оценивается размер, плотность, подвижность узлов.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования позволяют оценить общее состояние организма и выявить патологические изменения:

• Общий анализ мочи. Фиксирует примеси эритроцитов и лейкоцитов, что указывает на воспалительный процесс или кровоточивость. При выраженной гематурии меняется оттенок мочи.
• Цитология мочи. Направлена на поиск атипичных клеток, которые могут появляться при опухолевом росте. Метод не всегда чувствителен, но позволяет заподозрить злокачественное новообразование.
• Общий анализ крови. Помогает выявить снижение гемоглобина при скрытой или явной кровопотере, а также признаки системного воспаления.
• Биохимическое исследование крови. Используется для оценки функции почек, определения уровня креатинина, мочевины и контроля водно-электролитного баланса.

Инструментальные методы

Ключевые методы, на которых строится диагностика:

• Уретроскопия. Эндоскопическое исследование мочеиспускательного канала позволяет визуально обнаружить патологическое образование, уточнить его протяжённость, форму и тип роста. Во время процедуры выполняется забор ткани для анализа.
• Гистологическое исследование биоптата. Является решающим этапом подтверждения диагноза. Определяет злокачественный характер процесса, клеточное строение опухоли и степень дифференцировки.
• Ультразвуковая диагностика малого таза. Используется для оценки вовлечения окружающих структур, состояния мочевого пузыря, почек и регионарных лимфатических узлов.
• Магнитно-резонансная томография. Даёт послойное изображение опухоли, помогает выявить её прорастание в соседние органы и мелкие метастатические очаги, что важно при выборе хирургической тактики.
• Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости. Назначается для поиска отдалённых метастазов и уточнения стадии заболевания, включая поражение лёгких, печени и костей.
• Цистоскопия. Позволяет осмотреть слизистую мочевого пузыря и исключить его вовлечение в опухолевый процесс, особенно при переходноклеточном варианте рака.
• Рентген грудной клетки – простой способ проверить лёгкие на метастазы.

Дифференциальная диагностика проводится с хроническим уретритом. Нужно исключить полипы и карункулы.

Методы лечения

Выбор терапии определяется распространённостью процесса. Учитывается место роста новообразования и тип клеток, состояние пациента.

Хирургическое лечение

Объём операции зависит от стадии болезни:

• Трансуретральная резекция применяется для удаления маленьких поверхностных опухолей. Проводится через канал эндоскопическим доступом. Подходит для ранних стадий.
• Сегментарная резекция направлена на удаление поражённого участка канала. Орган сохраняется. Операция проводится при небольших опухолях дистальной части, позволяет сохранить нормальное мочеиспускание.
• Радикальная уретрэктомия означает полное удаление мочеиспускательного канала. Нередко одновременно убирают мочевой пузырь. В некоторых случаях требуется удаление полового члена, яичек, простаты у мужчин. У женщин – матки и части влагалища.
• Лимфодиссекция – удаление лимфатических узлов. Проводится при их поражении или высоком риске метастазов. Снижает вероятность возврата болезни.

Химиотерапия

Варианты химиотерапии при раке уретры:

• Лекарственная терапия комбинируется с операцией и облучением. Усиливает эффект других методов. Применяются схемы на основе платиновых препаратов. Дозировка подбирается индивидуально с учётом переносимости.
• Неоадъювантная химиотерапия назначается перед операцией. Уменьшает опухоль в размерах, упрощает хирургическое вмешательство. Повышает шансы на полное удаление новообразования.
• Адъювантная химиотерапия назначается после операции. Уничтожает оставшиеся раковые клетки, снижает риск возврата болезни. Проводится курсами с интервалами.
• Паллиативная химиотерапия применяется при неоперабельных случаях. Облегчает проявления болезни, продлевает жизнь пациентов, улучшает самочувствие на последних стадиях.

Лучевая терапия

Облучение применяется как основной метод на ранних стадиях. Комбинируется с хирургией и химиотерапией на распространённых стадиях. Облучение проводится снаружи или контактно. Курс длится несколько недель.

Комбинированное лечение эффективно при распространённых формах. Сочетание операции, химиотерапии и облучения даёт лучшие результаты.

Реабилитация после операции

Восстановление после операции включает несколько направлений:

• Обезболивание в первые дни проводится по графику. Врач подбирает препараты в зависимости от силы боли. Хорошее обезболивание позволяет раньше начать двигаться, что предотвращает осложнения.
• Профилактика инфекций включает приём антибактериальных препаратов. Раны обрабатываются каждый день, контролируется температура и анализы крови. При признаках воспаления лечение меняется.
• Уход за катетерами и стомами. Медсёстры показывают пациенту правильную технику. Соблюдение гигиены предотвращает инфекции.
• Тренировка мочевого пузыря при сохранённом мочеиспускании начинается постепенно. Больной учится контролировать позывы. Нормальный ритм мочеиспускания восстанавливается за несколько месяцев.
• Расширение активности начинается с коротких прогулок. Через несколько недель добавляются более активные движения. Тяжёлые нагрузки исключаются первые 3–6 месяцев. Возврат к работе обсуждается с врачом индивидуально.

Возможные осложнения

Осложнения при раке уретры:

• Острая задержка мочи возникает при перекрытии канала опухолью. Требует срочной установки катетера или выведения мочи через живот. Без своевременной медицинской помощи развивается почечная недостаточность.
• Сильное кровотечение из распадающейся опухоли может быть опасным для жизни. Требует срочной госпитализации и остановки кровотечения. Состояние может привести к тяжёлой анемии.
• Свищи между каналом и влагалищем или прямой кишкой резко снижают качество жизни. Требуется операция для закрытия свища.
• Эректильная дисфункция у мужчин после радикальных операций практически неизбежна. Возникает из-за повреждения нервов и сосудов в процессе хирургического вмешательства. Может потребоваться консультация сексолога.
• Возврат опухоли может быть местным или в виде метастазов. Регулярное наблюдение позволяет выявить рецидив на ранних стадиях.

Прогнозы при раке уретры

Исход болезни определяется множеством факторов. Ключевой – распространённость процесса на момент диагностики.

Прогноз напрямую связан со стадией опухолевого процесса и её локализацией.

• Начальные стадии (0–I). Большинство пациентов (около 70–80%) живут более пяти лет после лечения. При раннем выявлении заболевание часто удаётся полностью контролировать, повторное развитие встречается нечасто, а привычный образ жизни сохраняется.
• Вторая стадия. Вероятность пятилетней выживаемости снижается до 50–60%. При радикальном лечении прогноз остаётся относительно благоприятным, хотя риск возврата болезни уже выше.
• Третья стадия. Пятилетний показатель не превышает 30–40%. Даже интенсивная терапия не всегда позволяет сдержать прогрессирование, нередко возникают местные рецидивы и вторичные очаги.
• Четвёртая стадия. Менее 10% пациентов преодолевают пятилетний срок. Лечение, как правило, направлено не на излечение, а на уменьшение симптомов и продление жизни.

Локализация опухоли также имеет значение. При поражении дистальных отделов прогноз лучше – заболевание выявляется раньше, возможны щадящие вмешательства, а пятилетняя выживаемость достигает 50–70%. При проксимальном расположении опухоль обнаруживают поздно, операции более объёмные, а долгосрочные результаты хуже – около 20–40%.

Профилактика

Мер специфической профилактики рака уретры не разработано, однако можно существенно уменьшить вероятность заболевания, влияя на известные факторы риска:

• Отказ от курения. Табачные токсины повреждают слизистую мочевых путей и ускоряют накопление клеточных поломок. Прекращение курения уменьшает риск даже при длительном стаже.
• Полное лечение воспалений мочеиспускательного канала. Затяжной уретрит поддерживает постоянное раздражение эпителия и создаёт условия для его патологической перестройки.
• Контроль и лечение инфекций, передающихся половым путём. Некоторые возбудители запускают длительные воспалительные реакции и повышают вероятность злокачественных изменений.
• Вакцинация против вируса папилломы человека. Онкогенные типы ВПЧ способны встраиваться в клетки слизистой и нарушать их деление.
• Использование барьерной контрацепции. Презервативы снижают риск инфицирования и повторного заражения урогенитальными инфекциями.
• Коррекция сужений уретры. Нарушение оттока мочи и микротравмы слизистой поддерживают хроническое воспаление.
• Соблюдение интимной гигиены. Регулярный уход предотвращает скопление бактерий и повреждение эпителия.
• Профилактические осмотры у уролога после 50 лет. Плановый контроль позволяет выявить опасные изменения до появления симптомов.

Вопрос-ответ

Уретральный рак g1 – что это значит?

G1 обозначает степень зрелости клеток опухоли. Это высокодифференцированный рак, клетки похожи на нормальные. Прогноз при g1 более благоприятный, опухоль растёт медленнее и реже метастазирует.

Может ли хронический цистит перерождаться в рак?

Сам по себе длительный цистит не трансформируется в опухоль уретры. Но постоянное воспаление создаёт среду, в которой слизистая становится уязвимой для патологических изменений. Поэтому важно вовремя лечить повторяющиеся циститы и поддерживать регулярный контроль у уролога.

Есть ли связь между простатитом и уретральным раком?

Простатит напрямую рак уретры не вызывает. Тем не менее, длительное воспаление предстательной железы может затрагивать близлежащие участки уретры, повышая вероятность появления атипичных клеток. Своевременная терапия воспаления снижает эти риски.

Источники

• American Cancer Society. Urethral cancer: detailed guide. — 2022.
• Chang S.S., et al. Urethral carcinoma: diagnosis and management // The Lancet Oncology. 2018;19(6): e311–e320.
• Аляев Ю.Г., ред. Урология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
• Каприн А.Д., ред. Урология и андрология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
• Лоран О.Б., ред. Клиническая урология. — М.: МЕДпресс-информ, 2019.
• Пушкарь Д.Ю. Злокачественные опухоли уретры у мужчин и женщин // Урология. 2018;6: 12–18.