Нефробластома (Опухоль Вильмса)

Классификация нефробластомы

Врачи используют несколько подходов к систематизации опухоли Вильмса по микроскопическому строению и степени злокачественности.

Разделение по микроскопическому строению:

• Классический тип – самый распространённый, охватывает 85–90% заболевших детей. Клеточные структуры представлены тремя компонентами: эмбриональным, эпителиальным, стромальным. Новообразование увеличивается медленно, контуры просматриваются отчётливо, хирургическое иссечение проходит легче. Прогностически наиболее благоприятен для пациентов.
• Анапластический тип – диагностируется у 5–10% больных. Клетки демонстрируют грубые изменения, ядра гигантских размеров, множество патологических делений. Опухоль ведёт себя агрессивно, слабо откликается на стандартное лечение, возвраты случаются чаще.

По степени сохранения нормальной структуры ткани выделяют высокодифференцированные формы опухоли (клетки близки к нормальным), умеренно дифференцированные (промежуточный вариант) и низкодифференцированные (клетки сильно изменены).

Редкие разновидности нефробластомы:

• Светлоклеточная саркома почки – агрессивна, склонна к распространению в костную ткань и нервную систему.
• Rhabdoid вариант опухоли почки – чрезвычайно злокачественный, с крайне неблагоприятным течением.

Точное определение типа опухоли проводится после хирургического удаления при микроскопическом анализе материала. Врач-морфолог изучает образцы тканей и устанавливает гистологический вариант.

Стадии

Стадирование болезни диктует тактику терапии и прогностические ожидания. Определяют стадию после хирургического вмешательства по итогам гистологического исследования извлечённых тканей:

• I стадия нефробластомы: новообразование локализовано строго в границах органа, извлечено радикально. Капсула опухоли сохранна, выхода за пределы почки нет, лимфатические узлы интактны. В таком случае прогноз наиболее благоприятен для пациентов.
• II стадия: опухоль перешла границы органа, но хирургическое извлечение выполнено полностью. Прорастание капсулы или венозного русла, локальная инфильтрация околопочечной клетчатки. Лимфатические коллекторы свободны либо иссечены целиком.
• III стадия: после вмешательства сохраняется резидуальная опухолевая масса, ограниченная брюшной полостью. Вовлечены региональные лимфатические узлы. Капсула нарушена до либо в ходе операции. Радикальная резекция невыполнима, присутствуют перитонеальные отсевы опухоли.
• IV стадия заболевания: метастазирование гематогенным путём. Вторичные очаги в лёгочной ткани, печёночной паренхиме, костном скелете, церебральных структурах, иных отдалённых локализациях. Поражение лимфатических узлов за пределами живота.
• V стадия: билатеральное вовлечение обеих почек на момент первичной диагностики. Каждый орган оценивают по стадии раздельно. В таком случае лечение особенно сложное.

Симптомы опухоли Вильмса у детей

Клиническая картина зависит от размеров новообразования, развития осложнений, распространённости опухоли почки у детей.

Характерные проявления:

• Асимметрия живота – ведущий признак. Родители отмечают, что одна половина брюшной стенки выпячивается сильнее. При гигиенических процедурах прощупывается плотноватое образование.
• Пальпируемая масса в проекции почки – безболезненна, плотной консистенции, с ровными контурами. Обнаруживается случайно родителями либо педиатром на профосмотре.
• Абдоминальный дискомфорт – не свойствен начальным этапам заболевания. Появляется при значительных габаритах опухоли, внутриопухолевом кровоизлиянии, инвазии смежных органов брюшной полости.
• Примесь крови в моче – фиксируется у 20–30% заболевших. Варьирует от микроскопической (выявляется лабораторно) до видимой невооружённым глазом (моча приобретает розоватый или алый тон).
• Подъём артериального давления – регистрируется у четверти маленьких пациентов. Механизм связан со сдавлением сосудистого пучка почки опухолевой массой, гиперактивацией прессорной системы.
• Субфебрильная температура – цифры достигают 37,5–38°С при отсутствии инфекционного процесса. Держится продолжительное время у детей.
• Снижение аппетита и похудание – неспецифичны, характерны для онкопатологии.
• Анемический синдром – бледность покровов, астения, быстрая истощаемость. Причины – кровоизлияние в опухолевую ткань, персистирующая примесь крови в моче.

Нечастые клинические проявления включают варикоцеле у мальчиков (компрессия венозного русла опухолью), асцит (скопление жидкости при разрыве капсулы), кишечную непроходимость (при массивных размерах).

Причины

Этиология нефробластомы у детей окончательно не расшифрована. Болезнь формируется вследствие сбоев эмбрионального формирования почечной ткани. Ключевые предрасполагающие обстоятельства для развития опухоли:

• Генетические дефекты – мутации генов WT1, WT2, TP53. Ген WT1 на одиннадцатой хромосоме регулирует физиологическое строительство почки. Его инактивация провоцирует бесконтрольное размножение клеточных элементов опухоли. Семейные формы охватывают 1–2% от общего числа случаев.
• WAGR-синдром – ассоциация опухоли Вильмса, врождённого отсутствия радужки глаза, пороков мочеполовой системы, психомоторной задержки. Синдром требует медицинского наблюдения с раннего детства.
• Синдром Дениса-Драша – сочетание нефробластомы и почечной недостаточности. Заболевание диагностируется врачами в первые годы жизни.
• Синдром Беквита-Видемана – гигантизм, увеличенный язык, висцеромегалия, многократно повышенная вероятность развития почечных опухолей у детей младшего возраста.
• Изолированная гемигипертрофия – асимметричное развитие половин туловища ассоциировано с увеличенным риском развития нефробластомы. В таком случае требуется регулярное медицинское обследование.
• Нефробластоматоз – сохранение в почке после рождения участков зародышевой ткани. Служат субстратом для опухолевой трансформации в первые годы жизни детей.

Достоверных свидетельств влияния внешних обстоятельств нет. Научные работы не обнаружили связи с материнскими инфекциями периода беременности, медикаментозным воздействием, радиацией, контактом с химическими агентами.

Диагностика

Диагностический процесс стартует с физикального обследования ребёнка врачом и пальпации брюшной стенки. При подозрении на почечное новообразование назначают расширенный комплекс медицинских исследований:

• Гемограмма – диагностирует анемический синдром, возможен реактивный тромбоцитоз у пациентов с опухолью.
• Анализ мочи – примесь крови в моче присутствует у трети заболевших детей.
• Биохимический профиль крови – параметры почечной работы (креатинин, мочевина), печёночные показатели, электролиты.
• Гемостазиограмма – показывает расстройства свёртывания при синдроме Беквита-Видемана.
• Ультразвуковое сканирование живота – первичная методика, визуализирует объёмное образование почки, определяет габариты опухоли, внутреннее строение, вовлечение сосудистого русла.
• Компьютерная томография живота с контрастным усилением – детализирует размеры, границы новообразования почки.
• Магнитно-резонансное сканирование – альтернатива при непереносимости контрастных веществ.
• Рентгенография грудной клетки – скрининговый метод поиска лёгочных метастазов опухоли Вильмса.
• Компьютерная томография лёгких – детальное изучение паренхимы, обнаружение субсантиметровых вторичных очагов.
• Остеосцинтиграфия – при подозрении на костные метастазы (светлоклеточная разновидность опухоли почки).
• Магнитно-резонансное сканирование мозга – при rhabdoid варианте опухоли (значительная вероятность церебральных метастазов).

Биопсия не рекомендована при типичной клинико-рентгенологической картине опухоли Вильмса из-за опасности разрыва капсулы и диссеминации опухолевых элементов. Осуществляется исключительно при атипичной клинике, технической неоперабельности, диагностических сомнениях врача.

Методы лечения нефробластомы

Терапия опухоли Вильмса мультимодальная – объединяет хирургический этап, химиотерапию, в определённых ситуациях облучение.

Хирургический этап

Операция является важным этапом терапии опухоли Вильмса. Типовой вариант вмешательства – экстирпация поражённой почки совместно с околопочечной клетчаткой и регионарными лимфатическими коллекторами. Хирург ревизирует структуры брюшной полости, контралатеральную почку, печёночную паренхиму. Выполняет биопсию лимфатических для точного определения стадии заболевания.

При двустороннем вовлечении почек предпочтение отдают органосохраняющим вмешательствам. Производят резекцию почки вместе с опухолевым узлом, сберегая функционирующую ткань. Цель – предотвратить двустороннюю нефрэктомию и необходимость диализной терапии. В таком случае лечение является более щадящим для пациента.

Лапароскопическая нефрэктомия допустима при компактных опухолях I стадии. Преимущества – минимальная травматизация, ускоренная реабилитация после операции, превосходный косметический результат. Врач-хирург использует современное медицинское оборудование.

Химиотерапия

Используют комбинированные схемы препаратов, воздействующих на различные фазы жизненного цикла опухолевых элементов.

Предоперационная химиотерапия реализуется по европейскому протоколу SIOP. Продолжительность курса 4–6 недель редуцирует габариты нефробластомы, минимизирует опасность интраоперационного разрыва капсулы, трансформирует неоперабельные новообразования в резектабельные. Врач-онколог контролирует процесс лечения пациентов.

Терапевтические схемы подбирают, исходя из стадии рака. I стадия с благоприятной гистологией предполагает укороченный курс химиотерапии 18 недель. II–III стадии – интенсифицированная терапия 24–30 недель для пациентов. IV стадия с неблагоприятной гистологией – многокомпонентные схемы химиотерапии продолжительностью до года.

Лекарственное лечение осуществляют в круглосуточном либо дневном стационаре при мониторинге гематологических параметров. Врач регулярно оценивает состояние пациентов и корректирует терапию в случае необходимости.

Лучевая терапия

Радиотерапия показана при III–IV стадиях, неблагоприятной гистологии опухоли, субтотальной резекции опухоли почки. Суммарная очаговая доза коррелирует с возрастом ребёнка, стадией заболевания, гистологическим подтипом.

Облучению подвергают ложе опухоли, заинтересованные лимфатические коллекторы. При лёгочных метастазах – тотальное облучение грудной клетки. При метастазах в мозг, скелет – локорегионарное воздействие на очаги. Врач-радиолог планирует курс терапии индивидуально для каждого пациента.

Диспансерное наблюдение

По завершении терапии ребёнок пребывает под диспансерным контролем врача-онколога. Мониторинговые обследования ежеквартально первые два года после лечения, далее каждые полгода до пятилетнего рубежа. Ультразвуковое сканирование живота и рентгенография лёгких позволяют выявить рецидив опухоли на доклинической стадии. Регулярное медицинское наблюдение является критически важным для пациентов после лечения нефробластомы.

Возможные осложнения

Осложнения генерируются самой опухолью почки и представляют угрозу жизни пациентов:

• Разрыв капсулы с кровоизлиянием – острейший болевой синдром, коллапс, необходима экстренная операция.
• Тромбообразование в венозной системе – формируется при инвазии опухоли в венозное русло.
• Стойкая артериальная гипертензия – регистрируется у четверти заболевших детей.
• Компрессия абдоминальных структур – массивная опухоль дезорганизует работу кишечника, мочеточников, сосудистых магистралей.
• Профузная макрогематурия – провоцирует острую анемию у пациентов, обтурацию мочевых путей кровяными сгустками с развитием острой ишурии. Врач проводит экстренное лечение.
• Метастатическое поражение – диссеминация опухоли в лёгкие, печёночную паренхиму, центральную нервную систему, костный скелет нарушает функцию витальных органов у детей.

Прогнозы

Прогностические ожидания при нефробластоме коррелируют со стадией заболевания, гистологическим подтипом опухоли, возрастом заболевшего ребёнка, откликом на терапию.

Современные терапевтические протоколы обеспечивают высокие показатели:

• I стадия нефробластомы – свыше 95% пятилетней выживаемости;
• II стадия – 90–95%;
• III стадия – 85–90%;
• IV стадия с метастазами – 70–80%;
• V стадия при билатеральном поражении – 70–80%.

Благоприятные факторы включают возраст младше двух лет, I–II стадии, благоприятную гистологию, радикальную резекцию, позитивный отклик на химиотерапию. Неблагоприятные – возраст старше пяти лет, IV стадию с метастазами, анапластическую гистологию, субтотальную резекцию, резистентность к химиотерапии.

Вероятность рецидива нефробластомы 10–15%. Большинство возвратов манифестирует в первые два года после терапии. Локализация – лёгкие (50%), брюшная полость (30%), печень, другие органы. Поздние рецидивы (позднее 12 месяцев) имеют более оптимистичный прогноз.

Большинство детей после излечения проживают полноценную жизнь. Единственная почка компенсирует функцию экстирпированной. Дети посещают школу, занимаются спортом (кроме контактных дисциплин), репродуктивный потенциал сохранён у пациентов.

Профилактика

Специфической профилактики нефробластомы не существует, поскольку ключевая причина – генетические дефекты.

При семейном анамнезе рекомендовано медико-генетическое консультирование. Возможна пренатальная диагностика синдромов, ассоциированных с опухолью Вильмса. Ультразвуковое сканирование плода способно выявить крупные новообразования почек.

Детям с врождёнными синдромами (Беквита-Видемана, WAGR, гемигипертрофия) рекомендовано УЗИ почек ежеквартально до 7–8 лет. Раннее обнаружение опухоли оптимизирует прогноз. Родителям важно мониторировать изменения живота у детей, при настораживающих симптомах (кровь в моче, боль, высокое давление) необходимо экстренное обращение к врачу.

Вопрос-ответ

Можно ли вылечить нефробластому полностью?

Да, при I–II стадиях выздоровление наступает в 90–95% случаев. Даже при IV стадии выживаемость достигает 70–80% благодаря комплексной терапии.

Как долго длится лечение?

При I стадии – около 18 недель химиотерапии после операции. При III–IV стадиях – до года с учётом операции, химиотерапии, облучения.

Может ли ребёнок жить с одной почкой?

Да, единственная почка полноценно компенсирует функцию удалённой. Необходим контроль функции органа, давления, избегание нефротоксичных препаратов.

Какие ограничения после лечения?

Ограничиваются контактные виды спорта из-за риска травмы единственной почки. Разрешены плавание, лёгкая атлетика, танцы, нет ограничений в питании и учёбе.

Нужна ли диета после удаления почки?

Специальной диеты не требуется. Рекомендуется достаточное питьё, ограничение соли при гипертензии, избегание избытка белка.

Может ли нефробластома вернуться?

Рецидив возможен в 10–15% случаев, преимущественно в первые два года. Поэтому критично регулярное наблюдение с УЗИ и рентгеном ежеквартально.

Передаётся ли нефробластома по наследству?

Наследственные формы составляют 1–2% случаев. Риск для следующих детей минимален без генетических синдромов.

Источники

• Поляков В.Г., ред. Детская онкология: клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
• Хазанов А.И. Опухоль Вильмса: современные подходы к диагностике и лечению // Онкопедиатрия. 2019.
• Dome J.S., et al. Wilms tumor // The Lancet. 2015.
• Perlman E.J. Pediatric renal tumors: current concepts and diagnostic challenges // Modern Pathology. 2020.