Аденокарцинома предстательной железы

В чем отличие аденомы от аденокарциномы?

Аденома простаты – доброкачественное разрастание железистой ткани. Клетки размножаются, но не выходят за пределы органа и не дают метастазов. Аденокарцинома – злокачественная опухоль, способная к инвазии и распространению по организму.

Симптоматика похожа на ранних стадиях – оба состояния нарушают мочеиспускание. Струя слабая, появляется чувство неполного опорожнения, учащаются позывы ночью. Но аденокарцинома может долго идти бессимптомно, пока не прорастёт за капсулу простаты или не даст метастазы в кости.

Аденома не угрожает жизни, хотя снижает её качество. Аденокарцинома без лечения метастазирует – чаще всего в кости таза, позвоночник, лимфатические узлы. Пятилетняя выживаемость на ранних стадиях превышает 95%, на поздних падает до 30%.

Классификация аденокарциномы

В онкологии используют несколько критериев классификации данного вида рака.

Морфологические типы

Морфологические типы аденокарциномы различаются по строению клеток и их происхождению из разных структур простаты.

Основные типы аденокарциномы по морфологии клеток:

• Ацинарная аденокарцинома. Самый распространённый вариант, встречается в 90–95% случаев. Опухоль формируется из ацинусов – мелких железистых структур простаты. Растёт из периферических отделов органа, поэтому долго не даёт симптомов. Обычно множественная – несколько очагов в разных зонах.
• Протоковая аденокарцинома. Стартует из выводных протоков и составляет около 1–2% случаев. Агрессивнее ацинарной – быстрее прорастает в уретру, раньше даёт гематурию и обструкцию. Хуже поддаётся гормонотерапии.
• Муцинозная аденокарцинома. Продуцирует слизь – в опухоли много внеклеточного муцина. Редкая форма, менее 1% всех случаев. Течение вариабельное, зависит от степени дифференцировки клеток.
• Мелкоклеточная карцинома – нейроэндокринный вариант, крайне агрессивный. Встречается редко, но быстро метастазирует, слабо реагирует на стандартную терапию. ПСА при ней может быть нормальным, что затрудняет раннюю диагностику.

Шкала Глисона

Шкала Глисона оценивает степень дифференцировки клеток – насколько они отличаются от нормальных. Патолог изучает биоптат под микроскопом и присваивает баллы от 1 до 5 двум самым распространённым паттернам в образце. Сумма даёт индекс Глисона от 2 до 10.

Градация опухолей по индексу Глисона:

• 2–4 балла – высокодифференцированная аденокарцинома. Клетки почти нормальные, растут медленно.
• 5–6 баллов – умеренно дифференцированная форма. Клетки заметно изменены, но сохраняют некоторую структуру. Рост средний, прогноз благоприятный при раннем лечении.
• 7 баллов – граница между умеренной и низкой дифференцировкой. Разделяют на 3+4 и 4+3 – первый паттерн важнее. Если преобладает паттерн 4, опухоль агрессивнее.
• 8–10 баллов – низкодифференцированная или недифференцированная форма. Клетки почти утратили сходство с нормой. Быстрый рост, ранние метастазы, прогноз хуже.

Индекс Глисона входит в классификацию по группам градации. Систему обновили в 2014 году – теперь выделяют 5 групп от более благоприятных к худшим. Группа 1 – Глисон 6 и ниже, группа 5 – Глисон 9–10. Это помогает точнее прогнозировать течение и подбирать тактику.

Стадии по TNM

Систему TNM используют для оценки распространённости процесса. Буква T описывает размеры первичного очага, N – вовлечение регионарных лимфатических узлов, M – присутствие отдалённых метастазов. От этих параметров зависит выбор лечебной стратегии:

• T1 – новообразование скрыто, пальцем через прямую кишку не определяется, на УЗИ не визуализируется. Обнаруживают случайно – при биопсии из-за высокого ПСА или во время вмешательства по поводу аденомы. Подкатегории a и b отражают объём поражённой ткани.
• T2 – опухоль не выходит за границы капсулы, но уже выявляется при обследовании. При T2a затронуто менее половины одной доли. При T2b – более половины доли. T2c означает двустороннее поражение.
• T3 – капсула прорвана. T3a – экстракапсулярный выход есть с одной стороны или с обеих. T3b – вовлечены семенные пузырьки. Вероятность возврата болезни после хирургии растёт.
• T4 – врастание в структуры рядом, исключая семенные пузырьки: шейку пузыря, наружный сфинктер, стенку прямой кишки, тазовое дно. Местные методы лечения применить сложнее.
• N0 – регионарные узлы чистые. N1 – поражены тазовые, запирательные, подвздошные, пресакральные коллекторы. Тактика меняется – требуется системное воздействие.
• M0 – отдалённых очагов нет. M1a – затронуты нерегионарные лимфоколлекторы. M1b – обнаружены костные метастазы, что типично для запущенных форм. M1c – поражение других органов: лёгких, печени, головного мозга.

Симптомы аденокарциномы предстательной железы

На ранних стадиях болезнь протекает скрыто. Опухоль растёт в периферической зоне простаты, далеко от уретры – симптомов нет. Мужчина чувствует себя здоровым, пока новообразование не достигнет значительного размера или не прорастёт в окружающие ткани.

Клинические проявления аденокарциномы простаты:

• Слабая струя мочи – опухоль сдавливает мочеиспускательный канал. Приходится тужиться, процесс замедляется, иногда моча выделяется каплями.
• Учащённые позывы днём и ночью – никтурия доходит до 5–8 раз за ночь. Днём мужчина посещает туалет каждый час, это нарушает привычный ритм жизни.
• Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря – даже после мочеиспускания остаётся ощущение наполненности. Провоцирует повторные походы в туалет через короткие промежутки.
• Задержка начала мочеиспускания – нужно подождать несколько секунд или минут, прежде чем начнёт идти моча. При полной задержке требуется экстренная катетеризация.
• Гематурия – кровь в моче появляется при прорастании опухоли в уретру или шейку мочевого пузыря. Может быть микроскопической или видимой невооружённым глазом.
• Гемоспермия – кровь в сперме свидетельствует о поражении семенных пузырьков. Часто становится первым тревожным знаком, побуждающим обратиться к врачу-онкологу.
• Боли в промежности, пояснице, крестце – возникают при прорастании в нервные сплетения или метастазах в кости. Характер тупой, ноющий, усиливается ночью.
• Эректильная дисфункция – нарушение возникает при повреждении нервно-сосудистых пучков, идущих вдоль простаты. Может быть единственным ранним симптомом.
• Отёки нижних конечностей – развиваются при блокаде лимфооттока увеличенными тазовыми лимфатическими узлами. Сначала пастозность голеней к вечеру, затем стойкий отёк.
• Боли в костях – частый признак метастатической стадии. Поражаются кости таза, позвоночник, рёбра, бедренные кости. Риск патологических переломов при минимальной травме.
• Общие симптомы – слабость, снижение веса, потеря аппетита, анемия. Появляются на поздних стадиях, когда опухолевая интоксикация становится выраженной.

Причины

Факторы риска развития аденокарциномы предстательной железы:

• Возраст старше 50 лет – после этого рубежа вероятность заболеть резко возрастает. К 80 годам у 60–70% мужчин при аутопсии находят очаги аденокарциномы в простате, хотя при жизни многие не знали о болезни.
• Отягощённая наследственность – рак простаты у отца или брата удваивает риск. При заболевании двух и более близких родственников вероятность возрастает в 5–11 раз. Мутации в генах BRCA1 и BRCA2 повышают агрессивность опухоли.
• Расовая принадлежность – афроамериканцы болеют чаще европеоидов и азиатов. У них же выше смертность, причины до конца не ясны – вероятно, они связаны с генетикой, доступом к медицине, особенностями образа жизни.
• Высокий уровень андрогенов – тестостерон и его активная форма дигидротестостерон стимулируют деление клеток простаты. Длительное воздействие андрогенов создаёт условия для накопления мутаций.
• Питание с избытком животных жиров – насыщенные жиры из красного мяса и молочных продуктов ассоциируются с повышенным риском в эпидемиологических исследованиях. Дефицит овощей и фруктов лишает организм антиоксидантов.
• Ожирение и метаболический синдром – лишний вес связан с более агрессивными формами рака простаты. Механизм включает хроническое воспаление, изменение гормонального фона, инсулинорезистентность.
• Хронический простатит – воспаление вызывает повреждение ДНК клеток эпителия. Цикл воспаления и восстановления ведёт к накоплению мутаций, хотя прямая причинно-следственная связь до конца не доказана.

Диагностика

Основные методы диагностики аденокарциномы простаты:

• Анализ ПСА. Простатспецифический антиген вырабатывается клетками простаты, при раке его уровень растёт. Норма условная – до 4 нг/мл, но учитывают возраст. После 60 лет допустимо до 6,5 нг/мл. ПСА поднимается не только при раке – аденома, простатит, даже массаж простаты перед анализом крови искажают результат.
• Пальцевое ректальное исследование даёт врачу почувствовать структуру железы. В норме простата эластичная, гладкая, безболезненная. При раке пальпируется плотный узел, неровность контура, асимметрия долей. Метод простой, но пропускает опухоли в глубине органа или на ранних стадиях.
• Трансректальное УЗИ показывает размеры простаты, структуру тканей, подозрительные участки. Гипоэхогенные зоны в периферических отделах насторожат врача. Точность метода невысокая – не все раки видны на УЗИ, многие гипоэхогенные зоны оказываются воспалением или доброкачественными изменениями.
• Биопсия простаты под контролем УЗИ – золотой стандарт диагностики. Через прямую кишку вводят иглу, берут 10–12 столбиков ткани из разных зон железы. Гистологическое исследование определяет наличие рака, его тип, индекс Глисона. Во время процедуры есть риск кровотечения, инфекции, острой задержки мочи.
• МРТ малого таза с контрастом уточняет распространённость процесса. Видно прорастание за капсулу, поражение семенных пузырьков, увеличенные лимфатические узлы. Мультипараметрическая МРТ выявляет подозрительные очаги до биопсии – позволяет прицельно взять ткань из нужного места.
• Сцинтиграфия скелета обнаруживает костные метастазы. Радиофармпрепарат накапливается в зонах повышенного метаболизма кости – там, где идёт репарация после опухолевого повреждения. Назначают при ПСА выше 20 нг/мл, высоком индексе Глисона, клинической стадии T3–T4, болях в костях.
• КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза ищет отдалённые метастазы в лёгких, печени, лимфатических узлах. Проводят при подозрении на распространённый процесс, чтобы определить объём поражения и спланировать лечение.
• ПЭТ-КТ с ПСМА – современный метод. Исследование выявляет первичную опухоль, метастазы в лимфатических узлах и костях с высокой чувствительностью. Особенно ценно при биохимическом рецидиве – росте ПСА после лечения без видимых очагов на других методах визуализации.

Методы лечения аденокарциномы

Выбор тактики зависит от стадии, индекса Глисона, уровня ПСА, возраста пациента, сопутствующих болезней. На ранних стадиях с медленно растущими опухолями возможно активное наблюдение – регулярный контроль ПСА, биопсии, без немедленного лечения.

Операции

Радикальная простатэктомия – удаление всей простаты с семенными пузырьками. Операция радикальная, даёт шанс на полное излечение при локализованном раке. Лапароскопический доступ позволяет провести вмешательство через небольшие проколы. Ключевое преимущество – снижение вероятности импотенции и проблем с удержанием мочи после операции.

Нервосберегающий вариант простатэктомии выполняют с максимальной аккуратностью. Хирург убирает опухоль, но старается оставить целыми нервные волокна, которые контролируют эрекцию и удержание мочи. Методика применима на начальных этапах болезни, когда злокачественные клетки не вышли за границы органа. Особенно актуальна для мужчин моложе 60 лет, заинтересованных в сохранении потенции и нормального мочеиспускания.

Паллиативная трансуретральная резекция облегчает состояние больного и восстанавливает нормальный отток мочи. Показана при крупных размерах опухоли и выраженном прогрессировании процесса. Эндоскопический инструмент вводят через мочеиспускательный канал, срезают внутреннюю часть простаты, которая пережимает уретру. Это уменьшает частоту походов в туалет, убирает боль, улучшает самочувствие.

Такую резекцию делают, когда новообразование распространилось за пределы железы, появились метастазы или общее состояние пациента не позволяет провести радикальное удаление.

Лучевая терапия

Лучевая терапия – альтернатива хирургии или дополнение к ней. Наружная дистанционная лучевая терапия облучает простату и окружающие ткани курсом в течение 7-8 недель. Современные методики – IMRT, VMAT – подстраивают дозу под форму мишени, щадят прямую кишку и мочевой пузырь. Эффективность сравнима с операцией на ранних стадиях.

Гормональная терапия

Гормональная терапия подавляет действие андрогенов. Аденокарцинома простаты зависит от тестостерона – без него клетки опухоли замедляют рост или гибнут. Применяют агонисты или антагонисты ЛГРГ – они блокируют выработку тестостерона в яичках. Уровень падает до кастрационного. Добавляют антиандрогены – блокаторы рецепторов в самой опухоли.

Химиотерапия

Химиотерапия работает при кастрационно-резистентном раке. Доцетаксел, кабазитаксел замедляют прогрессирование, продлевают жизнь, уменьшают боли. Назначают курсами. Продолжительность химиотерапевтического воздействия определяется результативностью препаратов и переносимостью пациентом.

Реабилитация

После радикальной простатэктомии мужчина проводит в клинике 2–4 дня. Уретральный катетер стоит 7–14 дней – это нужно для заживления анастомоза между мочевым пузырём и уретрой. После удаления катетера часто подтекает моча – нормальное явление первые недели. Упражнения Кегеля укрепляют мышцы тазового дна, ускоряют восстановление контроля.

Физическая активность возобновляется постепенно. Первый месяц избегают подъёма тяжестей больше 3–5 кг, резких движений, вождения автомобиля первую неделю. Лёгкая ходьба разрешена с первых дней – улучшает кровообращение, предотвращает тромбозы. К обычной жизни большинство возвращается через 4–6 недель.

Возможные осложнения

Аденокарцинома предстательной железы и её лечение вызывают различные осложнения:

• Кровотечения во время или после операции – современные техники минимизируют кровопотерю, но риск остаётся. Редко требуется переливание крови.
• Стойкое недержание мочи – сохраняется у 5–10% через год после простатэктомии. Требует хирургической коррекции – установки слинга или искусственного сфинктера.
• Эректильная дисфункция – встречается у 30–70% после операции и у 40–60% после лучевой терапии. Зависит от возраста, исходной функции, техники лечения. Восстановление занимает до 2 лет.
• Стриктуры уретры и анастомоза – сужение мочеиспускательного канала затрудняет отток мочи. Развивается у 5–10% после операции, у 2–5% после облучения. Лечат бужированием или эндоскопическим рассечением.
• Остеопороз и переломы – гормонотерапия ускоряет потерю костной массы. Риск переломов позвоночника, шейки бедра возрастает в 2–3 раза.
• Сердечно-сосудистые осложнения – инфаркты, инсульты чаще встречаются на фоне длительной гормональной кастрации. Механизм связан с метаболическими нарушениями.
• Метаболический синдром – гормонотерапия провоцирует ожирение, инсулинорезистентность, дислипидемию, артериальную гипертензию. Контроль веса критически важен.
• Приливы жара – беспокоят 70–80% мужчин на гормонотерапии. Внезапное ощущение жара, потливость длятся минуты, повторяются несколько раз в день.
• Когнитивные нарушения – ухудшение памяти, концентрации внимания отмечают до 50% пациентов на гормонах. Механизм связан с влиянием андрогенов на мозг.
• Депрессия и снижение либидо – потеря сексуального влечения, усталость, изменения настроения угнетают психологически. Около трети нуждаются в антидепрессантах.
• Гематологические осложнения химиотерапии – нейтропения с риском инфекций, анемия, тромбоцитопения. Требуют коррекции дозы или отмены препарата.
• Периферическая нейропатия – онемение, покалывание в кистях и стопах после химиотерапии доцетакселом. У части пациентов симптомы сохраняются годами.
• Костные метастазы – вызывают боли, патологические переломы, компрессию спинного мозга. Последнее требует экстренного вмешательства для предотвращения паралича.
• Лимфедема нижних конечностей – развивается при блокаде лимфооттока увеличенными тазовыми лимфатическими узлами. Стойкий отёк ног снижает качество жизни.

Прогноз выживаемости при аденокарциноме предстательной железы

Исход определяется моментом выявления болезни, показателем Глисона, концентрацией ПСА, возрастом больного и сопутствующими патологиями. Ограниченный процесс с низкой злокачественностью даёт превосходные результаты – через пять лет остаются живы практически все пациенты.

Пятилетняя выживаемость в зависимости от распространённости:

• I-II стадия (ограниченная форма) – показатель достигает 95–99%. Радикальные методы излечивают подавляющее большинство. Возвраты регистрируют у 20–30% за десятилетие, но часто удаётся справиться повторно.
• III стадия (местное распространение) – выживают 80–85%. Сочетание облучения с гормональным воздействием эффективно. Продолжительность жизни отдельных больных – до 10–15 лет.
• IV стадия (метастазирование) – пятилетний рубеж преодолевают 30–40%. Современные схемы удлиняют жизнь – при костных очагах медиана доходит до 3–5 лет. Отказ от терапии резко ухудшает картину.

Показатель Глисона критически важен. При Глисоне 6 через десять лет живут свыше 90% даже без радикальных мер. При Глисоне 8–10 агрессивность максимальна – без лечения медиана 2–3 года, с терапией увеличивается до 5–7 лет.

Концентрация ПСА при выявлении тоже играет роль. Уровень до 10 нг/мл обычно сопутствует локализованному варианту с благоприятным течением. Превышение 20 нг/мл часто указывает на распространённость – метастазы бывают даже без жалоб.

Возраст действует неоднозначно. У молодых чаще встречаются агрессивные варианты, зато они выдерживают интенсивные схемы лечения. Пожилые с медленным ростом опухоли проживают годы без активных вмешательств – гибель наступает от других заболеваний.

Биохимический рецидив – подъём ПСА после радикальной терапии без видимых очагов – фиксируют у 20–40%. Не обязательно это клиническое ухудшение. Часть больных живут 10–15 лет с повышенным маркером бессимптомно. Применяют гормоны или повторное облучение.

Кастрационно-резистентная форма формируется у большинства на гормонах за 1,5–3 года. Картина становится тяжелее – медиана без новых агентов 1–2 года. Современные таргетные средства, химиопрепараты, радионуклиды добавляют ещё 1–3 года жизни.

Профилактика

Специфической профилактики аденокарциномы простаты не существует. Модифицируемые факторы риска включают питание, вес, физическую активность – их коррекция снижает вероятность заболевания или замедляет прогрессирование.

Рекомендации по снижению риска:

• Питание с преобладанием растительных продуктов – овощи, фрукты, цельные злаки содержат антиоксиданты, клетчатку, фитохимические вещества. Томаты богаты ликопином – связывают его с защитным эффектом против рака простаты.
• Ограничение красного мяса и животных жиров – замена говядины, свинины на птицу, рыбу, бобовые уменьшает поступление насыщенных жиров. Жирное мясо на гриле образует канцерогенные соединения.
• Поддержание нормального веса – ожирение ассоциируется с агрессивными формами рака. Индекс массы тела ниже 25 снижает риски. Абдоминальное ожирение особенно опасно.
• Регулярная физическая активность – 150 минут умеренных нагрузок в неделю улучшают метаболизм, снижают воспаление. Даже ходьба 30 минут в день даёт защитный эффект.
• Отказ от курения – табак повышает риск агрессивных форм рака и ухудшает прогноз. После отказа риск снижается постепенно.
• Умеренное потребление алкоголя – злоупотребление связывают с повышенным риском.

Вопрос-ответ

Можно ли полностью вылечить аденокарциному предстательной железы?

На ранних стадиях – да, шансы на полное излечение высокие. Радикальная простатэктомия или лучевая терапия при локализованном раке дают пятилетнюю выживаемость выше 95%.

Можно ли заниматься сексом при аденокарциноме простаты?

Сама болезнь не запрещает половую активность. Ограничения появляются после лечения – операция и облучение часто нарушают эрекцию. Гормонотерапия снижает либидо. Но интимная близость возможна – существуют способы коррекции эректильной дисфункции. Секс не ускоряет рост опухоли и не ухудшает прогноз.

Источники

• Аляев Ю.Г., Сивков А.В. Рак предстательной железы: современное состояние проблемы. // Урология. – 2021. – № 4.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак предстательной железы. – М.: Минздрав России, 2023.
• Русаков И.Г., Карпова Н.В. Диагностика и патоморфология рака предстательной железы. – СПб.: СпецЛит, 2019.
• Scher H.I., Morris M.J., Stadler W.M. Trial Design and Objectives for Castration-Resistant Prostate Cancer: Updated Recommendations. // Journal of Clinical Oncology. – 2020. – Vol. 38(30).
• Litwin M.S., Tan H.J. The Diagnosis and Treatment of Prostate Cancer: A Review. // JAMA. – 2017. – Vol. 317(24).