Фолликулярная опухоль щитовидной железы

Виды и классификация

Перед началом терапии врач должен понимать, с каким типом образования он имеет дело. В клинической практике пользуются международной системой Bethesda для цитологической оценки материала ТАБ и гистологической классификацией ВОЗ.

В рамках Bethesda категория IV (4 степени) — «фолликулярная неоплазия/подозрение на фолликулярную неоплазию» — как раз и означает, что по цитограмме нельзя надежно отличить аденому от рака. Это промежуточный риск, требующий верификации.

Гистологически выделяют:

• Фолликулярную аденому (доброкачественную), ограниченную капсулой без инвазии.
• Фолликулярную карциному (злокачественную), где доказана инвазия капсулы и/или сосудов.
• Подтипы карциномы: минимально инвазивный, широко инвазивный, с ангиоинвазией; отдельно рассматривают онкоцитарный вариант.

В рамках общей классификации узлов щитовидки учитывают размер, капсулярность, сосудистый компонент, молекулярные маркеры и риск метастазирования. Такое деление помогает прогнозировать течение и выбирать оптимальную тактику лечения.

Симптомы

На ранних этапах обнаруживаются узлы при профилактическом УЗИ. По мере роста возможны дискомфорт в шее, ощущение «комка», умеренная болезненность при пальпации. Большие опухоли щитовидной железы могут сдавливать трахею или пищевод, вызывая одышку, кашель, трудности при глотании.

Гормональные нарушения встречаются реже, чем при токсическом узле. Чаще функция сохраняется. Неспецифические симптомы — утомляемость, изменения веса — требуют исключить эндокринные и неэндокринные причины. Любое быстрое увеличение размера или появление плотных, фиксированных элементов — повод для внепланового осмотра.

Диагностика

Диагностика начинается с клинического осмотра и УЗИ шеи с оценкой структуры узла, капсулы, кровотока и шейных лимфоузлов. Далее, тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с классификацией по Bethesda. Именно тут часто возникает формулировка «цитограмма фолликулярной опухоли щитовидной железы»: цитолог наблюдает фолликулярный тип строения, но не видит инвазию — отличительный признак рака щитовидной железы, потому что ее нельзя оценить на мазке.

Дополнительно могут применяться молекулярные панели: они уточняют риск злокачественной опухоли, но не заменяют гистологию. Окончательный диагноз ставится только после хирургического удаления узла с полным морфологическим исследованием капсулы и сосудов.

Развитие заболевания

При классификации по системе Bethesda IV риск злокачественного процесса считается умеренным, но клинически значимым. В таких случаях результаты гистологического исследования могут подтверждать как доброкачественную фолликулярную аденому, так и фолликулярную карциному.

При доброкачественном варианте заболевание развивается медленно, опухоль ограничена капсулой и не склонна к метастазированию. Если же процесс злокачественный, возможно прорастание капсулы и сосудов, а при более агрессивных формах — появление отдаленных метастазов в кости или легкие.

Минимально инвазивные карциномы с единичными очагами инвазии, как правило, протекают благоприятно и хорошо поддаются лечению. В то время как ангиоинвазивные формы требуют более активного терапевтического подхода и тщательного динамического наблюдения. Оценка размера опухоли, глубины инвазии и молекулярных характеристик позволяет сформировать индивидуальный прогноз и определить оптимальную тактику лечения.

Осложнения

Без лечения крупные узлы повышают риск компрессии дыхательных путей, нарушений глотания, воспалительных изменений. Для злокачественных форм основная угроз рецидив и метастазы. Хирургия, в свою очередь, сопряжена с потенциальными осложнениями: транзиторная или стойкая гипокальциемия после тотальной тиреоидэктомии, парез возвратного нерва с охриплостью голоса, кровотечение, инфицирование раны. Эти риски минимизируются опытом хирурга, правильной предоперационной оценкой и послеоперационным ведением.

Лечение

Стратегия зависит от гистологии, размера узла, возраста и сопутствующих болезней. До операции формулируют клиническое подозрение, но именно гистология задает окончательный маршрут. Важно обсуждать выбор вместе с пациентом, объясняя цели и ожидаемые результаты.

Методы лечения:

• Гемитиреоидэктомия — удаление одной доли железы с перешейком. Применяется при узле, подозрительном на фолликулярную опухоль, и выполняется как с диагностической, так и с лечебной целью..
• Тотальная тиреоидэктомия. Показана при подтвержденной фолликулярной карциноме, множественных узлах, выраженной ангиоинвазии или наличии факторов высокого риска..
• Дорасширение объема (completion thyroidectomy). Выполняют, если после первичной гемитиреоидэктомии гистология выявила критерии злокачественной инвазии, требующие тотального подхода.
• Радиоактивный йод (RAI). Рассматривается при карциномах с ангиоинвазией, крупном объеме опухоли или отдаленных очагах. Позволяет «добить» остаточную ткань и микрометастазы.
• Тиреоидные гормоны (супрессивная терапия). После операции при раке назначают левотироксин с целевым подавлением ТТГ для снижения стимуляции остаточных клеток.
• Наблюдение. При подтвержденной доброкачественной аденоме с полным удалением узла достаточно динамического контроля без агрессивных вмешательств.
• Таргетная и системная терапия. При прогрессирующих, RAI-рефрактерных метастатических формах применяются мультикиназные ингибиторы по международным рекомендациям.

При Bethesda IV разумно начинать с гемитиреоидэктомии — это и диагностика, и лечение. Если гистология «чистая», на этом все. Если доказана инвазия, план расширяют.

Реабилитация

После операции пациент обычно проводит в стационаре 1–3 дня при гемитиреоидэктомии и до 3–5 дней при тотальной тиреоидэктомии. Восстановление голоса и бытовой активности идет быстро. Ограничения на физнагрузки действуют 2–4 недели. При полном удалении железы назначают левотироксин, подбирая дозу по массе и целевому ТТГ. Контроль — через 6–8 недель, затем по плану. После RAI рекомендуется временная йод-ограниченная диета и соблюдение мер радиационной безопасности. Психологическая поддержка и понятный «дорожный лист» наблюдения помогают снизить тревогу и повысить приверженность.

Мнение эксперта

Формулировка фолликулярная опухоль — это не приговор, а диагностический этап. Цитологическая картина дает нам «сигнал риска», но окончательный ответ есть только у гистологии. В большинстве случаев мы имеем дело с доброкачественной аденомой, при карциноме ранняя операция и выверенный план последующего ведения позволяют достичь высокой выживаемости.

Профилактика

Универсальной защиты нет, однако снизить риски реально. Поддерживайте адекватное потребление йода (особенно в регионах дефицита), не занимайтесь бесконтрольным приемом «гормональных добавок», проходите регулярные осмотры у эндокринолога. При семейной истории заболеваний щитовидной железы или облучении области шеи в прошлом, планируйте наблюдение чаще. Важно избегать ожирения, контролировать хронические болезни — это улучшает общий фон и облегчает ведение уже выявленных узлов.

Вопрос-ответ

Чем опасна фолликулярная опухоль?

Риски связаны с инвазией капсулы и сосудов: при их наличии возрастает вероятность рецидива и метастазов. Поэтому врач предлагает операцию диагностического и лечебного характера. При минимально инвазивных вариантах прогноз обычно благоприятный, а при ангиоинвазии требуется более активная тактика и тщательное наблюдение.

Нужно ли удалять доброкачественный узел на щитовидке?

Если гистология подтвердила доброкачественную аденому и нет компрессии или косметических проблем, возможно наблюдение без повторных вмешательств. При выраженных симптомах врачи выбирают лечение хирургическим путем.

Источники

1. American Thyroid Association (ATA) Guidelines for Management of Differentiated Thyroid Cancer.
2. WHO Classification of Endocrine and Neuroendocrine Tumors, 5-е изд., раздел опухолей щитовидной железы.
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Thyroid Carcinoma.
4. ESMO Clinical Practice Guidelines: Differentiated and medullary thyroid cancer.