Аденокарцинома желудка

Классификация

Существует несколько классификаций аденокарциномы желудка.

Классификация по Лорену

По гистологической картине различают следующие виды аденокарциномы желудка:

• Кишечная. Клеточные элементы создают железистые образования, напоминающие структуру колоректального рака. Новообразование увеличивается экспансивно, контуры определяются отчётливо, проще отделить от нормальной ткани. Чаще встречается у возрастных пациентов, ассоциируется с долгим гастритом, атрофическими процессами, хеликобактерной инфекцией.
• Диффузная. Разобщённые клетки не формируют структур. Новообразование пропитывает стенку размыто, край здоровой ткани определить трудно. Типичны перстневидные элементы – ядро сдвинуто к краю, цитоплазма переполнена слизью.
• Смешанная. Присутствуют признаки обоих типов в различном соотношении. Доля около 15%. Поведение непредсказуемое, зависит от доминирующей части.

Гистологические подтипы по ВОЗ

Международная классификация разделяет несколько морфологических форм аденокарциномы желудка:

• Папиллярная форма – клетки создают пальцеобразные выросты, направленные в полость органа. Встречается редко, примерно 5–10% эпизодов. При низкодифференцированной аденокарциноме желудка течение более благоприятное.
• Тубулярная аденокарцинома желудка – клеточные элементы образуют трубчатые каналы разного калибра. Наиболее частый представитель кишечного варианта. Встречаются высокодифференцированные и низкодифференцированные варианты опухоли.
• Муцинозная форма – больше половины массы опухоли занимает внеклеточная слизь. Клетки располагаются в слизистых озёрах, железистая ткань разрушена. Частота около 10%, течение среднее.
• Перстневидноклеточная аденокарцинома желудка – разновидность диффузного типа с характерной морфологией. Цитоплазма перегружена слизью, ядро оттиснуто. Агрессивность высокая, быстрая диссеминация по брюшине.

Классификация по Боррманну

Макроскопическое описание отражает внешний облик развитых опухолей желудка:

• Тип I (полипоидный) – новообразование выбухает в просвет как узловое образование. Контуры ясные, граница со здоровой слизистой видна отчётливо. Встречается редко, течение лучше остальных.
• Тип II (блюдцеобразный) – опухоль выглядит как углубление с приподнятыми краями. Дно покрыто некротическими массами, края чёткие. Встречаемость: около трети случаев.
• Тип III (язвенно-инфильтративный) – углубление с размытыми краями, масса прорастает в стенку. Граница со здоровой тканью нечёткая, переход плавный. Самый частый, около 40%.
• Тип IV (инфильтративный) – новообразование пропитывает стенку диффузно без явных границ. Орган сморщенный, жёсткий, утолщённый. Называют линитом пластическим.

Ранний рак желудка

Ранним считают новообразование, не выходящее за пределы слизистой и подслизистой, даже при наличии поражённых лимфатических узлов. Японская система выделяет три эндоскопических варианта:

• Тип I (выступающий) – масса возвышается над поверхностью слизистой на 5 мм и больше. Выглядит как маленький узелок или полиповидное образование.
• Тип II (поверхностный) – масса находится на уровне слизистой или слегка выступает. Делится на IIa (немного приподнят), IIb (плоский), IIc (слегка вдавлен).
• Тип III (вдавленный) – масса представлена неглубоким эрозивным дефектом, не проникающим дальше подслизистой.

Выживаемость аденокарциномы желудка первой стадии через пять лет превышает 90% при своевременном эндоскопическом или хирургическом вмешательстве.

Стадии аденокарциномы желудка

Систему TNM применяют для оценки распространённости опухоли. T отражает глубину врастания в стенку, N – число затронутых регионарных узлов, M указывает на наличие или отсутствие отдалённых очагов.

Стадии аденокарциномы желудка:

• Стадия 0 (Tis N0 M0) – карцинома in situ, внутриэпителиальное новообразование без инвазии. Злокачественные элементы располагаются исключительно в поверхностном эпителиальном слое, не проникая в подлежащую соединительную ткань. Обнаруживают крайне редко, обычно случайно при профилактической эндоскопии.
• Стадия IA (T1 N0 M0) – новообразование захватило слизистую или добралось до подслизистого слоя, узлы чистые. Размеры компактные, жалоб часто нет, находят при обследовании по другому поводу или целенаправленном скрининге. Эндоскопическое иссечение или частичное удаление органа спасает свыше 90%.
• Стадия IB (T1 N1 M0 или T2 N0 M0) – два варианта: либо аденокарцинома локализуется в слизистой/подслизистом слое, но уже задела 1–2 узла, либо проникла в мышечную оболочку, а узлы пока не тронуты. Убирают часть органа вместе с узлами хирургически.
• Стадия IIA – разные сочетания глубины проникновения и числа затронутых узлов, но процесс ещё локализован. Опухоль может локализовываться в мышечном слое при 3–6 поражённых узлах или добраться до субсерозного слоя без узлов.
• Стадия IIB – более обширный вариант, но серозная оболочка ещё цела. Аденокарцинома проникла глубже, узлов поражено больше (до 7–15).
• Стадия IIIA – прогрессирующее врастание с прорывом серозной оболочки или массивным поражением узлов (7–15 штук). Опухоль может распространяться на близлежащие структуры.
• Стадия IIIB – дальнейшее углубление процесса. Новообразование прорвало серозную оболочку и может захватывать соседние органы, узлов поражено много (свыше 7–15).
• Стадия IIIC – самый распространённый местный процесс без дальних очагов. Массивное вовлечение узлов (более 15), врастание в окружающие структуры. Радикальная операция не всегда выполнима.
• Стадия IV (любые T и N, M1) – обнаружены дальние очаги в печени, лёгких, костях, брюшине, нерегионарных узлах. Радикальное вмешательство невозможно, терапия направлена на продление жизни и облегчение симптомов.

Симптомы

На начальных этапах болезнь идёт скрыто. Размеры опухоли еще небольшие, она не нарушает работу органа, проявлений нет или они неспецифичны. Отсюда запоздалая диагностика – большинство пациентов попадают к онкологу, когда процесс зашёл глубоко.

Клинические проявления аденокарциномы желудка:

• Дискомфорт в эпигастрии – тупая ноющая боль в верхнем отделе живота после приёма пищи. Вначале слабая, эпизодическая, на неё не обращают внимания. Со временем нарастает, становится постоянной.
• Тошнота и рвота – появляются при опухолях выходного отдела, когда нарушается продвижение содержимого. Рвота застойными массами, съеденными накануне. При стенозе привратника рвота даёт облегчение.
• Быстрое насыщение – ощущение переполненного желудка после минимального объёма еды. Масса уменьшает вместимость органа или нарушает его способность растягиваться при диффузном типе.
• Снижение аппетита – отвращение к еде, особенно мясным блюдам. Необъяснимая утрата интереса к пище, которая раньше нравилась. Один из ранних признаков.
• Дисфагия – затруднение при проглатывании, если масса расположена в кардиальном отделе, у входа.
• Изжога и отрыжка – при опухолях кардии нарушается замыкание сфинктера, кислота забрасывается в пищевод. Антациды не помогают.
• Желудочно-кишечное кровотечение – рвота массами цвета кофейной гущи или мелена (чёрный дегтеобразный стул). Масса изъязвляется, сосуды повреждаются. Кровопотеря может быть скрытой, диагностируется анемия.
• Потеря веса – необъяснимое снижение массы тела на 5-10 кг за месяцы.
• Анемия – низкий гемоглобин из-за скрытого кровотечения или нарушения всасывания железа и витамина B12. Бледность, головокружение, одышка при нагрузке.
• Увеличение живота – асцит развивается при канцероматозе брюшины. Живот раздувается, становится напряжённым. Жидкость копится быстро.

Синдром малых признаков Савицкого включает немотивированную слабость, падение аппетита, похудание, дискомфорт в животе, психологическую подавленность. Эти неспецифические симптомы должны насторожить, особенно после 40 лет.

Причины

Факторы, повышающие вероятность развития аденокарциномы желудка:

• Инфекция Helicobacter pylori – бактерия заселяет слизистую, провоцирует хронический гастрит, атрофию, кишечную метаплазию. Цепочка изменений ведёт к раку через 20-30 лет. ВОЗ признала H. pylori канцерогеном первой группы. Уничтожение бактерии снижает риски.
• Хронический атрофический гастрит – длительное воспаление разрушает железистые клетки, выработка соляной кислоты падает.
• Дисплазия слизистой – расстройство созревания клеток, появление атипии. Лёгкая дисплазия может исчезнуть, тяжёлая считается предраком. Требует мониторинга или эндоскопического иссечения.
• Полипы желудка – аденоматозные полипы размером больше 2 см несут риск озлокачествления 20-50%. Гиперпластические полипы перерождаются реже, но тоже нуждаются в контроле.
• Резекция желудка в прошлом – спустя 10–20 лет после вмешательства по поводу язвенной болезни желудка вероятность рака в культе возрастает в 3–5 раз. Механизм связан с рефлюксом желчи, хроническим воспалением.
• Болезнь Менетрие – гигантские складки слизистой, утрата белка. Редкое состояние, но злокачественная трансформация встречается у 10–15%.
• Наследственность – семейный рак желудка диффузного типа связан с мутацией гена CDH1. Риск к 80 годам достигает 70–80%.
• Курение – табачный дым содержит канцерогены, повышает риски в 1,5–2 раза. Эффект зависит от дозы – чем больше стаж, тем выше вероятность.
• Алкоголь – крепкие напитки раздражают слизистую, способствуют развитию гастрита.
• Ожирение – индекс массы тела выше 30 связан с повышенным риском рака. Механизм включает рефлюкс, воспаление, гормональные сбои.

Метастазы аденокарциномы желудка

Рак желудка распространяется тремя маршрутами: лимфогенно, гематогенно, имплантационно. Лимфогенный – самый ранний и частый. Опухолевые элементы мигрируют в регионарные узлы вдоль малой и большой кривизны, у чревного ствола, вдоль общей печёночной и селезёночной артерий.

Основные варианты метастазирования при аденокарциноме желудка:

• Метастаз Вирхова – поражение левого надключичного узла. Опухолевые клетки двигаются по грудному лимфопротоку. Узел плотный, безболезненный, спаян с окружением. Признак запущенного процесса, неоперабельная ситуация.
• Метастаз сестры Марии Джозеф – узел в зоне пупка. Опухолевые элементы идут по круглой связке печени или имплантируются в переднюю брюшную стенку. Встречается редко, свидетельствует о канцероматозе брюшины.
• Метастаз Крукенберга – поражение яичников. Двустороннее увеличение яичников плотной структуры. Характерно для перстневидноклеточного рака. Клетки попадают гематогенно или имплантируются при асците. Встречается у 10–15% женщин с аденокарциномой желудка.
• Метастаз Шницлера – опухолевый узел в дугласовом пространстве, между прямой кишкой и маткой у женщин или мочевым пузырём у мужчин. Определяется при ректальном осмотре как плотный бугристый инфильтрат. Результат имплантации клеток по брюшине.
• Гематогенные метастазы идут через портальную систему в печень – самая частая локализация отдалённых очагов. Печень увеличена, бугристая, множество узлов. Реже очаги в лёгких, костях, мозге, надпочечниках.
• Канцероматоз брюшины – обсеменение опухолевыми клетками висцеральной и париетальной брюшины. Развивается при прорастании серозной оболочки. Клетки отрываются, плавают в перитонеальной жидкости, оседают на брюшине, дают множество мелких узлов.

Диагностика

Для диагностики аденокарциномы желудка врач может назначить несколько исследований:

• Эзофагогастродуоденоскопия – главный способ выявления аденокарциномы желудка. Эндоскоп проводят через рот, осматривают пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку. Врач видит опухоль на мониторе – её размер, форму, расположение, состояние окружающей слизистой.Биопсия даёт материал для гистологии. Патолог устанавливает тип опухоли, степень дифференцировки, наличие H. pylori. Диагноз рака ставят только после морфологического подтверждения.
• Хромоэндоскопия – окрашивание слизистой красителями (индигокармин, метиленовый синий) для лучшей визуализации границ опухоли и участков метаплазии или дисплазии.
• Компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости с внутривенным контрастом оценивает распространённость процесса.
• ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой выявляет метастазы, которые пропустили другие методы. Раковые клетки активно поглощают глюкозу, светятся на ПЭТ. Исследование не входит в стандартное обследование, но применяется в сложных случаях – поиск рецидива, оценка ответа на химиотерапию.
• Анализы крови включают общий, биохимический, онкомаркеры. РЭА и СА 19-9 повышены у 30-50% пациентов с распространённым раком.

Методы лечения аденокарциномы желудка

Хирургия остаётся основой радикального лечения.

Удаление части органа

Удаление верхней или нижней части желудка проводят на начальных этапах болезни, когда метастазы ещё не распространились. Хирург иссекает поражённый участок – обычно от трети до шестидесяти процентов площади органа. Целостность пищеварительного тракта восстанавливают созданием анастомоза: пищевод соединяют с оставшейся частью желудка при верхней резекции, культю желудка сшивают с тонкой кишкой при нижней.

Субтотальное удаление желудка означает иссечение не менее трёх четвертей органа, сохраняя около 2 см верхней части. Проходимость пищеварительной трубки восстанавливают анастомозом с тонкой кишкой.

Гастрэктомия

Полное иссечение желудка проводится при обширном распространении злокачественного процесса, поражении средней части органа или диффузной форме рака. Удаляют весь желудок вместе с большим и малым сальниками, а также регионарными лимфоузлами. Пищевод соединяют напрямую с тонкой кишкой либо формируют из её петли небольшой резервуар для временного сбора пищи.

Паллиативная операция

Применяется на третьей и четвёртой стадиях с метастазами, когда радикальное удаление невозможно. Создают обходной анастомоз между желудком и кишкой, минуя опухоль, которая перекрывает просвет. Другой вариант – установка стента, тонкопроволочного металлического каркаса, который расправляется в зоне сужения и восстанавливает проходимость. Эти вмешательства не излечивают, но позволяют пациенту принимать пищу, убирают мучительные симптомы.

Химиотерапия

Химиотерапию назначают по нескольким показаниям:

• Перед операцией для уменьшения размеров новообразования – упрощает хирургическое иссечение, повышает шансы на полное удаление. Обычно проводят 2–3 цикла.
• После операции для уничтожения оставшихся злокачественных клеток – снижает риск рецидива. Адъювантная химиотерапия длится около полугода.
• При нецелесообразности хирургического вмешательства для снижения выраженности симптоматики и контроля распространения новообразования – паллиативные курсы продлевают жизнь и улучшают её качество.

При аденокарциноме желудка применяют схемы в соответствии с протоколами ВОЗ.

HIPEC

Внутрибрюшинная гипертермическая химиотерапия (HIPEC) – экспериментальный метод при канцероматозе брюшины. Во время операции брюшную полость промывают горячим раствором химиопрепарата. Цель – уничтожить микроскопические остатки опухоли на брюшине. Методика сложная, осложнений много, применяется в отдельных центрах.

Продолжительность химиотерапевтического курса зависит от результативности препаратов и переносимости пациентом. Несколько циклов с промежутками 1–4 недели могут растянуться на полгода. Грамотно составленные протоколы, персональный подбор медикаментов и дозировок снижают токсическую нагрузку и минимизируют побочные реакции, делая терапию комфортнее. По завершении курса проводятся программы восстановления для реабилитации организма.

Реабилитация

После гастрэктомии или субтотальной резекции пациент находится в стационаре 7–14 дней. Первые сутки в реанимации – мониторинг гемодинамики, дыхания, диуреза. Назогастральный зонд стоит первые 2–3 дня – эвакуирует содержимое из зоны анастомоза. Энтеральное питание начинают со 2–3 дня через еюностому или зонд, заведённый за анастомоз.

Возможные осложнения

Осложнения аденокарциномы желудка и её лечения:

• Кровотечение из опухоли – следствие эрозии сосудов в зоне изъязвления.
• Перфорация опухоли – прободение стенки с выходом содержимого в брюшную полость. Острая боль в животе, напряжение мышц, перитонит.
• Стеноз выходного отдела – опухоль перекрывает просвет привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки. Пища не эвакуируется, рвота застойным содержимым, обезвоживание.
• Несостоятельность анастомоза – расхождение швов между культей желудка и кишкой в первые 5–7 дней после операции. Содержимое вытекает в брюшную полость, развивается перитонит.
• Рефлюкс-эзофагит – заброс щелочного содержимого кишки в пищевод после резекции кардии. Изжога, боль за грудиной, дисфагия. Может привести к стриктуре пищевода или пищеводу Барретта с риском рака пищевода.
• Анемия – дефицит железа, B12, фолиевой кислоты после резекции. Проявляется слабостью, одышкой, бледностью. Требует пожизненной заместительной терапии инъекциями или таблетками в высоких дозах.
• Остеопороз – нарушение всасывания кальция и витамина D ведёт к снижению плотности костей. Риск переломов позвонков, шейки бедра возрастает через 5-10 лет после гастрэктомии.
• Канцероматоз брюшины – обсеменение опухолевыми клетками брюшины даёт асцит, кишечную непроходимость.

Прогноз выживаемости при аденокарциноме желудка

Продолжительность жизни при раке определяется моментом выявления, типом опухоли, возрастом и общим состоянием больного.

Пятилетняя выживаемость по стадиям:

• Стадия IA (T1 N0 M0) – выживают 90–95%. Ранняя стадия без метастазов в узлах хорошо лечится эндоскопически или хирургически. Рецидивы редки, большинство излечивается полностью.
• Стадия IB-IIA – выживаемость 70–80%. Опухоль проросла глубже или есть единичные поражённые узлы. Хирургия с адъювантной химиотерапией даёт хорошие результаты, рецидивы у 20–30%.
• Стадия IIB-IIIA – выживают 50–60%. Более глубокое врастание или множественные поражённые узлы. Нужна агрессивная комбинированная терапия – операция плюс периоперационная химиотерапия.
• Стадия IIIB-IIIC – пятилетний рубеж преодолевают 20–40%. Опухоль проросла серозу или поразила много узлов. Даже после радикальной операции и химиотерапии часты рецидивы в первые два года.
• Стадия IV (метастатическая) – выживаемость меньше 5%. Без лечения медиана жизни 3–4 месяца, с паллиативной химиотерапией – 10–12 месяцев. Единичные пациенты живут 2–3 года при хорошем ответе на терапию.

Гистологический тип критически влияет на течение. Кишечный вариант аденокарциномы имеет лучшую выживаемость, чем диффузный. Перстневидноклеточный рак – самый агрессивный, даёт ранние метастазы по брюшине, медиана выживаемости на 3–6 месяцев короче других типов.

Локализация тоже важна. Рак антрального отдела выявляют раньше – симптомы стеноза заставляют обратиться к врачу быстрее. Прогноз лучше, чем при раке кардии или тела. Опухоли кардии и пищеводно-желудочного перехода часто диагностируют поздно, выживаемость на 10–15% ниже при сравнимых стадиях.

Профилактика

Специфической профилактики аденокарциномы желудка не существует, но модифицируемые факторы риска поддаются коррекции.

Меры по снижению риска:

• Эрадикация Helicobacter pylori – своевременная антибиотикотерапия снижает риск рака на 30-50%. Эрадикация особенно важна при атрофическом гастрите, кишечной метаплазии, семейном анамнезе рака.
• Снижение потребления соли и консервантов – ограничить маринады, копчёности, соления, колбасы до минимума. Соль повреждает слизистую, консерванты содержат нитриты – предшественники канцерогенных нитрозаминов. ВОЗ рекомендует не больше 5 граммов соли в день.
• Увеличение доли свежих овощей и фруктов – они содержат антиоксиданты, витамин С, клетчатку, защищающие слизистую.
• Отказ от курения – табак повышает риск рака желудка в 1,5-2 раза, эффект дозозависимый. После прекращения курения риск снижается постепенно, через 10 лет приближается к некурящим.
• Ограничение алкоголя – крепкие напитки раздражают слизистую, способствуют гастриту. Допустимо не больше 1-2 порций в день, но меньше – безопаснее.
• Профилактика ожирения. Индекс массы тела ниже 25 снижает риски.
• Физическая активность – 150 минут умеренных нагрузок еженедельно улучшают метаболизм, снижают воспаление, поддерживают нормальный вес. Даже ходьба полчаса ежедневно даёт защитный эффект.

Вопрос-ответ

Можно ли вылечить аденокарциному желудка полностью?

На начальных стадиях – да, шансы высокие. При раке, ограниченном слизистой без метастазов в узлах, пятилетняя выживаемость превышает 90%. На поздних стадиях с метастазами полное излечение редко, но современная терапия продлевает жизнь на месяцы или годы, улучшает самочувствие.

Какие симптомы должны насторожить?

Постоянный дискомфорт в верхней части живота, утрата аппетита, особенно к мясу, необъяснимое похудание, тошнота, быстрое насыщение, затруднение при глотании – повод для эндоскопии. Чёрный стул или рвота с кровью требуют экстренного обращения. Особенно внимательными должны быть люди старше 40 лет с хроническим гастритом или семейным анамнезом рака желудка.

Можно ли жить без желудка?

Да, жизнь после гастрэктомии возможна, хотя требует серьёзной адаптации. Пища поступает сразу в кишечник, нужно есть микропорциями 6–8 раз за день. Пожизненно принимают B12 в инъекциях, добавки железа, ферменты поджелудочной.

Источники

1. Исаев А.А., Глухов Е.В. Рак желудка: современные подходы к диагностике и лечению. // Онкология. — 2022. — № 4.
2. Чиссов В.И., Каприн А.Д., Тюляндин С.А. Клиническая онкология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
3. Тюляндин С.А., Орлова Р.В. Химиотерапия и таргетная терапия при аденокарциноме желудка. // Практическая онкология. — 2023. — № 2.
4. Van Cutsem E., Sagaert X., Topal B., et al. Gastric cancer. // The Lancet. — 2016. — Vol. 388(10060).
5. Shitara K., Bang Y.J., Iwasa S., et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for advanced gastric cancer (KEYNOTE-062). // The Lancet. — 2020. — Vol. 392(10142).