Аденокарцинома толстой кишки

Классификация заболевания

Гистологическое строение опухоли определяет агрессивность течения и прогноз:

• Высокодифференцированная аденокарцинома сохраняет структуру железистой ткани и растет медленно. Клетки опухоли напоминают нормальный эпителий, метастазирование происходит поздно. Прогноз наиболее благоприятный среди всех типов.
• Умеренно-дифференцированная форма занимает промежуточное положение по злокачественности. Архитектоника железистых структур сохранена частично, темп роста новообразования средний. Диагностируется наиболее часто среди всех гистологических вариантов.
• Низкодифференцированная аденокарцинома толстой кишки характеризуется утратой железистого строения. Атипичные клетки пролиферируют интенсивно, метастатический потенциал реализуется на ранних этапах. Показано комплексное лечение.
• Муцинозная аденокарцинома толстой кишки секретирует избыточное количество муцина. Опухоль мягкая, границы нечеткие, чувствительность к химиотерапии снижена.
• Перстневидноклеточная форма содержит клетки с ядром, смещенным к периферии. Прогноз наименее благоприятный, метастазирование происходит быстро. Встречается редко, преимущественно у молодых пациентов.

Анатомическая классификация учитывает расположение новообразования: слепая, восходящая, поперечная ободочная, нисходящая, сигмовидная и прямая кишка. Правосторонняя локализация характеризуется экзофитным ростом в кишечный просвет, левосторонняя – циркулярным стенозирующим ростом.

Стадии аденокарциномы толстой кишки

Система стадирования TNM базируется на трех критериях: величина первичного очага, вовлечение регионарных лимфатических узлов и присутствие отдаленных метастазов.

Нулевая стадия ограничивается эпителиальным слоем слизистой оболочки. Малигнизированные клетки локализуются над базальной мембраной без инвазии. Эндоскопическая резекция обеспечивает полное излечение с благоприятным прогнозом.

Первая стадия подразумевает инвазию в подслизистую основу или мышечную пластинку. Регионарные лимфатические узлы интактны, диссеминация отсутствует. Радикальная резекция пораженного сегмента гарантирует выздоровление в подавляющем большинстве наблюдений.

Вторая стадия стратифицируется по глубине проникновения:

• IIA – опухолевая инфильтрация достигает серозной оболочки кишечной стенки. Лимфатические коллекторы свободны от метастазов.
• IIB – неоплазия проникает через висцеральную брюшину либо инфильтрирует прилежащие анатомические структуры. Вероятность рецидивирования возрастает.

Третья стадия диагностируется при выявлении опухолевых клеток в ближайших лимфатических узлах вне зависимости от величины первичного очага. Количество вовлеченных узлов влияет на выбор терапевтической тактики и определение подстадии. Химиотерапия после операции является стандартом лечения.

Четвертая стадия констатируется при обнаружении метастазов в отдаленных органах – печени, легких, брюшине или других анатомических структурах. Лечение направлено на продление жизни и облегчение симптомов, хотя при ограниченном числе метастатических очагов возможно их хирургическое удаление вместе с первичной опухолью.

Симптомы

Клиническая картина зависит от локализации опухоли и стадии аденокарциномы кишечника:

• Изменение характера стула проявляется беспричинным чередованием запоров и жидкого стула. Частота дефекации нарушается, стул становится лентовидным при циркулярном росте опухоли. Симптом сохраняется несколько недель подряд.
• Примеси крови в кале варьируют от скрытой до явной, видимой невооруженным глазом. Кровь темная, смешана со стулом при правосторонней локализации. Алая кровь характерна для опухолей дистальных отделов.
• Боли в животе носят непостоянный ноющий характер на ранних стадиях. При прогрессировании становятся интенсивными, схваткообразными, связаны с частичной непроходимостью. Локализация соответствует расположению новообразования.
• Слабость и анемия развиваются из-за хронической кровопотери и опухолевой интоксикации. Уровень гемоглобина падает постепенно, кожа бледнеет. Работоспособность снижается, появляется одышка при нагрузке.
• Похудение происходит без изменения питания за несколько месяцев. Опухоль изменяет метаболизм, нарушает всасывание питательных веществ. Аппетит снижается, возникает отвращение к мясным продуктам.
• Вздутие живота и урчание беспокоят при сужении просвета кишки более чем наполовину. Газы скапливаются проксимальнее опухоли, вызывая дискомфорт. Метеоризм усиливается после еды.

Правосторонние опухоли длительно протекают бессимптомно из-за большого диаметра просвета восходящей кишки. Первыми проявлениями часто становятся анемия и пальпируемое образование. Левосторонние новообразования рано дают симптомы кишечной непроходимости.

Причины

Возможные причины и механизмы развития аденокарциномы толстого кишечника:

• Наследственные синдромы провоцируют развитие множественных полипов при семейном аденоматозном полипозе. Синдром Линча обусловлен дефектами системы репарации ДНК. Генетические мутации наследуются по доминантному механизму, пенетрантность высокая в старшем возрасте.
• Аденоматозные полипы трансформируются в злокачественную опухоль на протяжении 10–15 лет при диаметре свыше 1 см. Ворсинчатые аденомы обладают максимальным потенциалом перерождения. Полипэктомия радикально снижает онкологический риск.
• Воспалительные заболевания кишечника провоцируют метаплазию и дисплазию эпителия при язвенном колите и болезни Крона. Персистирующее воспаление на протяжении 8 и более лет кратно увеличивает вероятность малигнизации. Требуется регулярный эндоскопический контроль.
• Особенности питания включают избыток красного мяса и переработанных мясопродуктов. Недостаток клетчатки замедляет транзит содержимого по кишке. ВОЗ классифицирует переработанное мясо как канцероген первой группы.
• Курение увеличивает риск аденокарциномы. Канцерогены табачного дыма попадают в кишечник со слюной и желчью. Длительный стаж курения критичен.
• Ожирение и малоподвижный образ жизни повышают вероятность заболевания. Избыток висцерального жира изменяет гормональный фон и вызывает хроническое воспаление. Высокий индекс массы тела считается фактором риска.

После 50 лет заболеваемость нарастает прогрессивно. Принадлежность к мужскому полу, сахарный диабет 2 типа, систематическое употребление алкоголя усиливают онкогенный потенциал. Комбинация нескольких триггерных факторов оказывает синергетическое воздействие.

Диагностика

Диагностику начинают с анализа клинических проявлений, изучения наследственного анамнеза и объективного обследования. Пальцевая ректальная пальпация позволяет выявить новообразования дистальной локализации в значительной доле наблюдений.

Лабораторные методы включают:

• Анализ кала на скрытую кровь иммунохимическим методом обладает высокой чувствительностью. Положительный результат требует эндоскопического обследования. Тест рекомендован для скрининга с 45 лет ежегодно.
• Определение онкомаркера повышено у большинства пациентов с аденокарциномой. Маркер используется для мониторинга после лечения. Изолированное повышение не является основанием для диагноза.
• Общий анализ крови показывает гипохромную анемию при хронической кровопотере. Лейкоцитоз появляется при распаде опухоли или воспалении. Скорость оседания эритроцитов ускоряется пропорционально стадии заболевания.

Инструментальные исследования:

• Колоноскопия визуализирует всю толстую кишку и позволяет взять биопсию. Чувствительность метода превышает 95% для опухолей более нескольких миллиметров. Одновременно удаляются полипы, что предотвращает рак.
• Компьютерная томография брюшной полости и малого таза позволяет оценить площадь поражения раком. Точность стадирования при исследовании высокая.

• КТ грудной клетки исключает метастазы в легких и средостении. Обязательно выполняется при планировании радикального лечения. Обнаруживает очаги размером от нескольких миллиметров.
• МРТ малого таза предпочтительна для опухолей прямой кишки. Детально показывает глубину инвазии в стенку, отношение к мезоректальной фасции. Помогает планировать объем операции.
• Позитронно-эмиссионная томография сочетается с КТ для поиска метастазов неясной локализации. Применяется при сомнительных данных других методов.

Биопсия служит золотым стандартом диагностики. Заключение гистолога устанавливает дифференцировку и гистологический вариант новообразования.

Методы лечения

Оперативное лечение составляет краеугольный камень радикальной терапии аденокарциномы.

Операции при аденокарциноме толстой кишки

Объем хирургического вмешательства определяется расположением опухоли и степенью ее распространения. Удаляется патологический участок кишки вместе с прилегающей брыжейкой, содержащей лимфатические коллекторы.

Основные виды операций:

• Правосторонняя гемиколэктомия выполняется при новообразованиях слепой, восходящей и правого отдела поперечной ободочной кишки. Создается соединение между тонкой и оставшейся частью толстой кишки для восстановления непрерывности пищеварительной трубки. Одновременно удаляется необходимое количество лимфатических узлов для точного определения стадии заболевания.
• Левосторонняя гемиколэктомия применяется при локализации опухоли в нисходящей кишке и левых отделах поперечной ободочной. Хирург формирует соустье между средним сегментом толстой кишки и сигмовидным отделом. Прохождение содержимого по кишечнику остается физиологичным после завершения реконструктивного этапа.
• Резекция сигмовидной кишки выполняется при локальных опухолях, не распространяющихся на окружающие ткани. Иссекается пораженный фрагмент с отступом от видимых границ новообразования по онкологическим принципам. Целостность толстокишечной трубки восстанавливается наложением соустья.

Химиотерапия

Химиотерапевтическое лечение реализуется по нескольким направлениям:

• Послеоперационная химиотерапия уменьшает вероятность возврата болезни при 3 стадии. Курсы проводятся на протяжении нескольких месяцев с контролем переносимости. Регулярный мониторинг состояния пациента обязателен.
• Предоперационная химиотерапия сокращает объем распространенного новообразования перед хирургическим лечением. Цель – сделать изначально неоперабельную опухоль доступной для резекции. Результативность подхода подтверждена клинической практикой.
• Химиотерапия при распространенном раке с метастазами увеличивает продолжительность и качество жизни пациентов. Комбинация цитостатиков с таргетными агентами существенно продлевает выживаемость. Терапия продолжается до момента, когда болезнь перестает реагировать на лечение.

Другие методы

Лучевая терапия находит основное применение при локализации опухоли в прямой кишке, где помогает снизить вероятность локального возврата болезни. Облучение проводят до хирургического вмешательства коротким интенсивным курсом или более длительным фракционированным режимом.

Таргетные препараты воздействуют на специфические мишени, критичные для существования опухолевых клеток. Часть лекарств блокирует образование сосудистой сети, обеспечивающей питание новообразования. Другие эффективны исключительно при конкретных генетических мутациях, которые обнаруживаются молекулярным тестированием.

Иммунологические препараты стимулируют иммунную систему распознавать и уничтожать раковые клетки. Наилучшие результаты наблюдаются у пациентов с опухолями, содержащими микросателлитную нестабильность – специфическую генетическую характеристику. Молекулярно-генетический анализ проводится до начала терапии для оценки целесообразности назначения.

Возможные осложнения

Осложнения развиваются как от самой опухоли, так и от проводимого лечения:

• Кишечная непроходимость формируется при циркулярном опухолевом росте, перекрывающем значительную часть кишечного просвета. Клинически проявляется приступообразной абдоминальной болью, метеоризмом, отсутствием дефекации и отхождения газов. Состояние требует неотложной хирургической коррекции.
• Перфорация кишечной стенки происходит при распаде опухоли или давлении скопившихся выше каловых масс. Развивается перитонит с высокой летальностью без немедленной операции. Встречается у части пациентов.
• Кишечное кровотечение варьирует от хронического до профузного, угрожающего жизни. Массивная кровопотеря требует гемотрансфузии и эндоскопического или хирургического гемостаза. Хроническое кровотечение приводит к тяжелой анемии.
• Послеоперационные осложнения включают несостоятельность анастомоза у части оперированных. Развивается перитонит, абсцессы брюшной полости, требующие повторных вмешательств. Спаечная болезнь формируется у некоторых пациентов.
• Побочные эффекты химиотерапии охватывают тошноту, рвоту, диарею, нейропатию. Миелосупрессия снижает количество лейкоцитов, повышая риск инфекций. Коррекция доз и поддерживающая терапия минимизируют токсичность.

Метастазы в печени обнаруживаются у половины пациентов в течение болезни. Поражение легких встречается реже, перитонеальный канцероматоз – еще реже. Рецидив после радикального лечения развивается у части больных в первые годы.

Прогнозы при аденокарциноме толстой кишки

Прогноз напрямую связан с распространенностью опухолевого процесса на момент обнаружения. При 1 стадии более 90% пациентов живут 5 лет и дольше, при 2 стадии этот показатель составляет около 80%. Третья стадия демонстрирует менее оптимистичные показатели пятилетней выживаемости, которые варьируют в зависимости от количества лимфатических узлов с метастазами.

Четвертая стадия ассоциирована с неблагоприятным прогнозом даже при современных терапевтических подходах. Хирургическая резекция изолированных метастатических очагов в печени значительно улучшает выживаемость. Положительный ответ на системную терапию продлевает жизнь пациентов.

Степень дифференцировки опухоли влияет на прогноз независимо от стадии:

• Высокодифференцированная аденокарцинома демонстрирует низкую частоту возврата болезни после успешного лечения. Отдаленные очаги формируются постепенно и хорошо реагируют на терапию. Пациенты с таким типом опухоли живут дольше.
• Низкодифференцированные варианты распространяются на ранних этапах, независимо от изначального размера новообразования. Выживаемость ниже, чем при высокодифференцированных формах на аналогичной стадии. Повторное развитие заболевания фиксируется у многих больных.

Профилактика

Скрининговые программы снижают смертность от колоректального рака благодаря раннему выявлению:

• Колоноскопия каждые 10 лет рекомендуется всем с 45 лет при отсутствии факторов риска. Обследование выявляет и удаляет полипы до их малигнизации. Людям с семейным анамнезом скрининг начинают с 40 лет.
• Иммунохимический тест кала на скрытую кровь ежегодно служит альтернативой колоноскопии. Положительный результат требует эндоскопического исследования. Чувствительность метода достаточно высокая для рака.
• КТ-колонография с определенной периодичностью визуализирует кишку без эндоскопа. Выявляет полипы, но не позволяет их удалить. При находке требуется традиционная колоноскопия.

Изменение образа жизни включает:

• Питание с высоким содержанием клетчатки ускоряет транзит по кишке и снижает контакт канцерогенов со слизистой. Рекомендуется достаточное количество пищевых волокон ежедневно. Овощи, фрукты, цельнозерновые продукты составляют основу рациона.
• Ограничение красного мяса и отказ от переработанных мясопродуктов снижают риск. Замена животных белков на растительные или рыбу полезна. Способ приготовления также важен – избегать жарки и копчения.
• Физическая активность умеренной интенсивности несколько раз в неделю уменьшает риск. Упражнения улучшают перистальтику кишечника, снижают инсулинорезистентность. Регулярность тренировок важнее интенсивности.
• Отказ от курения и ограничение алкоголя снижают риск. Прекращение курения эффективно даже после многих лет стажа. Безопасной дозы алкоголя не существует.

Контроль веса и лечение воспалительных заболеваний кишечника предотвращают малигнизацию. Индекс массы тела следует поддерживать в нормальном диапазоне. Пациенты с язвенным колитом нуждаются в колоноскопии с определенной регулярностью после нескольких лет болезни.

Вопрос-ответ

Что означает «аденокарцинома толстой кишки low grade»?

Термин обозначает низкодифференцированную опухоль, утратившую признаки железистой ткани и демонстрирующую агрессивный рост. Клетки делятся быстро, метастазирование происходит раньше, чем при высокодифференцированных формах. Требуется более интенсивное лечение с обязательной химиотерапией даже на ранних стадиях.

Какие прогнозы при умеренно-дифференцированной аденокарциноме толстой кишки?

Умеренная дифференцировка демонстрирует средние показатели выживаемости, существенно варьирующие от стадии выявления заболевания. Комбинация операции с последующей химиотерапией при поражении лимфатических узлов уменьшает вероятность возврата болезни. Генетический профиль новообразования часто оказывается более значимым предиктором исхода, чем гистологическая структура.

Чем отличается низкодифференцированная аденокарцинома от высокодифференцированной?

Низкодифференцированные опухоли утрачивают железистое строение и ведут себя агрессивнее – быстрее растут и раньше метастазируют. Высокодифференцированные сохраняют структурное сходство с нормальной тканью, развиваются медленнее и реже дают отдаленные метастазы. Различия в клеточном строении определяют интенсивность лечебной программы.

Что такое неоплазия низкой степени толстой кишки?

Это начальные аномальные изменения в эпителиальных клетках, ограниченные поверхностным слоем без углубления в стенку органа. Эндоскопическое иссечение такого участка блокирует дальнейшую трансформацию в злокачественную опухоль у подавляющего числа пациентов. Последующие контрольные осмотры с колоноскопией позволяют вовремя обнаружить повторное появление диспластических участков.

Источники

• Хохлов А.П., ред. Колопроктология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки / Под ред. М.И. Давыдова, А.Д. Каприна. – М.: Практическая медицина, 2018.
• Dekker E., et al. Colorectal cancer // The Lancet. 2019;394(10207): 1467–1480.
• Siegel R.L., et al. Colorectal Cancer Statistics 2023 // CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2023;73(3): 233–254.