Аденокарцинома поджелудочной железы

Виды

Основной критерий – локализация аденокарциномы. Выделяют:

• Рак головки поджелудочной железы. Составляет 60–70% наблюдений. Опухоль быстро пережимает желчный проток, развивается желтуха. Это помогает заметить болезнь раньше, чем при других локализациях.
• Рак тела. Регистрируют в 15–20% случаев. Долго протекает практически бессимптомно, поэтому обнаруживают опухоль уже при крупных размерах.
• Аденокарцинома хвоста поджелудочной. Встречается в 5–10% случаев. Диагностируют также на поздних стадиях из-за отсутствия ранних признаков, к моменту выявления опухоль обычно вырастает до больших размеров.
• Тотальное поражение. Опухоль занимает весь орган – такое состояние возникает редко, в 5–10% случаев. Прогноз неблагоприятный.

По микроскопическому строению выделяют:

• Протоковая аденокарцинома. Самая частая – 85–90%. Источник роста – эпителий протоков поджелудочной железы. Растёт быстро, рано даёт метастазы.
• Ацинарная аденокарцинома. Редкая – меньше 5%. Исходит из ацинусов, производящих пищеварительные ферменты. Имеет более оптимистичные прогнозы в отличие от протоковой формы.
• Муцинозная аденокарцинома. Клетки вырабатывают много слизи. Доля – всего 1–3% среди всех вариантов.
• Коллоидная карцинома. Редкий вид с обильной слизью, растёт медленнее других – встречается в 1–2% наблюдений.

Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы рассматривают отдельно – они отличаются происхождением, течением и подходами к терапии.

Стадии

Стадия заболевания определяется по системе TNM, которая отражает протяжённость первичного очага, вовлечённость лимфатической системы и факт метастатического распространения.

• Начальный этап (I стадия) характеризуется ограниченным ростом опухоли внутри органа. При подстадии IA размер узла не превышает 2 см, при IB – находится в пределах 2–4 см. Лимфоузлы интактны, вторичных очагов нет. Такое течение выявляют нечасто – примерно у каждого десятого пациента. Даже после радикального вмешательства пятилетний рубеж преодолевают около трети больных.
• Вторая стадия подразделяется на два варианта. При IIA опухоль превышает 4 см, но не выходит за пределы поджелудочной железы и не даёт лимфогенных метастазов. При IIB размеры новообразования могут быть любыми, однако выявляется поражение регионарных лимфатических узлов. Долгосрочный прогноз остаётся неблагоприятным: к пятому году выживают лишь 10–20% пациентов.
• Третья стадия означает местное распространение процесса с вовлечением магистральных сосудов – чревного ствола или верхней брыжеечной артерии. Возможна лимфогенная диссеминация, но отдалённые метастазы отсутствуют. В большинстве случаев опухоль считается нерезектабельной, а пятилетняя выживаемость не превышает нескольких процентов.
• Четвёртая стадия диагностируется при выявлении отдалённых очагов – чаще всего в печени, лёгких, брюшине или удалённых лимфатических узлах. Выявляют у 50–60% при первом обращении. Выживаемость без лечения в среднем составляет 3–6 месяцев, с химиотерапией – до 11–12 месяцев.

Симптомы аденокарциномы поджелудочной железы

Начальные этапы заболевания проходят незаметно или с неясными жалобами. Именно это объясняет позднюю диагностику рака поджелудочной железы.

Главные проявления:

• Боль вверху живота. Тупая, не проходит, нарастает после еды. Отдаёт в спину, становится сильнее лёжа на спине, слабеет при наклоне вперёд. Связана с прорастанием нервных сплетений, беспокоит 80–90% больных.
• Желтуха. При опухоли головки поджелудочной железы происходит препятствие оттоку желчи. Кожа и склеры глаз приобретают характерный желтоватый оттенок, появляется зуд, моча темнеет, а кал светлеет. Это один из наиболее типичных признаков поражения головки органа.
• Снижение веса. Быстрая потеря 10–20 кг за 2–3 месяца. Причины – недостаток ферментов нарушает переваривание пищи, аппетит падает, раковая интоксикация истощает организм. Наблюдают у 80% пациентов.
• Отсутствие аппетита. Отвращение к еде, особенно к мясу и продуктам с высоким содержанием жиров. Насыщение приходит от маленькой порции, после еды тошнит.
• Расстройства пищеварения. Тошнота, рвота, вздутие, понос. Жирный стул (стеаторея) – жиры не перевариваются из-за нехватки ферментов. Стул приобретает блеск, меняет консистенцию, плохо смывается водой.
• Диабет. Дебют или резкое осложнение уже диагностированного сахарного диабета часто бывает первым сигналом аденокарциномы поджелудочной железы. Опухоль разрушает клетки, производящие инсулин. Диабет развивается у 40–50% пациентов.
• Переполнение желчного пузыря. Опухоль в области головки поджелудочной железы нарушает отток желчи, из-за чего пузырь постепенно увеличивается и может определяться при пальпации в правом подреберье. Классический диагностический признак – сочетание механической желтухи с безболезненным, напряжённым желчным пузырём (признак Курвуазье).
• Скопление жидкости в брюшной полости. Асцит развивается при опухолевом поражении брюшины или компрессии воротной вены. Живот становится больше в объёме, появляется чувство давления и тяжести.
• Повышенная склонность к тромбообразованию. Злокачественный процесс активирует систему свёртывания, что приводит к формированию тромбов, чаще в венах нижних конечностей. Для рака поджелудочной железы особенно типичны повторяющиеся и мигрирующие тромбофлебиты, известные как синдром Труссо.

Причины

Точные механизмы формирования рака поджелудочной железы до конца не изучены, однако выделяют состояния и привычки, которые потенциально увеличивают вероятность заболевания:

• Табакокурение. Самый значимый модифицируемый фактор. У курящих риск выше в несколько раз; после отказа он постепенно уменьшается, но полностью не возвращается к исходному уровню.
• Длительные воспалительные процессы поджелудочной железы. Хронический панкреатит создаёт фон для злокачественного перерождения, особенно при наследственных формах заболевания.
• Нарушения углеводного обмена. Продолжительно существующий диабет второго типа ассоциирован с повышенной частотой опухолей поджелудочной, вероятно из-за гормональных и воспалительных сдвигов.
• Избыточная масса тела. Ожирение сопровождается хроническим метаболическим воспалением, которое увеличивает онкологические риски.
• Пищевые привычки. Преобладание в рационе жирной пищи, переработанных мясных продуктов и дефицит растительных волокон неблагоприятно влияют на ткани железы.
• Алкоголь. Сам по себе алкоголь не является прямым канцерогеном, но его злоупотребление приводит к панкреатиту, что косвенно повышает риск опухоли.
• Генетическая предрасположенность. Наличие заболевания у близких родственников или наследственных синдромов значительно увеличивает вероятность развития рака.
• Возрастные изменения. Большинство случаев выявляют у людей старше 60 лет, что связывают с накоплением мутаций и снижением восстановительных механизмов.
• Вредные производственные факторы. Длительный контакт с химическими веществами в ряде отраслей промышленности рассматривается как дополнительный фактор риска.
• Хронические инфекции желудка. Длительное носительство Helicobacter pylori может играть вспомогательную роль через системное воспаление.
• Предопухолевые изменения поджелудочной железы. Некоторые кистозные образования обладают способностью к злокачественной трансформации и требуют наблюдения.

Метастазы аденокарциномы поджелудочной железы

Аденокарцинома поджелудочной железы характеризуется быстрым распространением на другие органы. Агрессивный рост опухоли, густая сеть кровеносных и лимфатических сосудов поджелудочной и близость крупных магистральных сосудов способствуют раннему метастазированию.

Частая локализация метастазов:

• Печень – 80–90% при IV стадии. Очаги бывают единичными или множественными, проявляются увеличением печени, желтухой, болью справа под рёбрами.
• Брюшина – 40–60% при IV стадии, развивается асцит. Прогноз неблагоприятный, средняя продолжительность жизни при метастазировании в брюшину составляет 3–6 месяцев.
• Лёгкие – 20–30%, часто без симптомов. Находят на КТ грудной клетки, могут вызывать кашель, одышку.
• Кости – 5–10%, чаще позвоночник. Вызывают боли в костях, патологические переломы.
• Отдалённые лимфатические узлы – надключичные, парааортальные. Увеличенный левый надключичный узел (вирховская железа) бывает первым признаком рака поджелудочной железы.

Диагностика

Обследование начинает онколог или гастроэнтеролог. Врач собирает жалобы, выясняет факторы риска, проводит осмотр.

Лабораторные анализы

Анализы оценивают работу органов и находят признаки опухоли:

• Общий анализ крови. Показывает анемию, повышенную СОЭ. Изменения неспецифичны, но говорят о патологии.
• Биохимия крови. Оценивает функцию печени и поджелудочной. При опухоли головки растут билирубин, щелочная фосфатаза, трансаминазы из-за застоя желчи. Альбумин может снижаться при истощении.
• Онкомаркеры. CA 19-9 – главный маркёр рака поджелудочной железы, повышен у 80% больных. Уровень выше 100 Ед/мл с высокой вероятностью указывает на рак. Используют для контроля лечения – падение после операции говорит о радикальности, рост – о прогрессировании. Ограничения: может повышаться при панкреатите, холангите, не повышается у 20% больных раком. CEA бывает умеренно повышен.
• Анализ кала. Копрограмма находит стеаторею – непереваренные жиры из-за нехватки ферментов поджелудочной железы.
• Глюкоза крови. Проверяют для выявления сахарного диабета, который может быть проявлением аденокарциномы поджелудочной.

Инструментальная диагностика

Визуализация – основа обследования аденокарциномы и других типов рака поджелудочной железы:

• УЗИ брюшной полости. Часто назначается на первом этапе обследования. Позволяет выявить новообразования, расширение желчных протоков и метастазы в печени. Ограничения возникают при ожирении, газообразовании или очень маленьких опухолях.
• Компьютерная томография с контрастом. Наиболее точный метод для оценки опухоли поджелудочной. Трёхфазная КТ показывает размеры образования, его расположение относительно сосудов, состояние лимфатических узлов и наличие метастаз. Определяет, возможна ли операция: прорастание крупных сосудов делает удаление сложным или невозможным.
• Магнитно-резонансная томография. Позволяет детально изучить протоки поджелудочной и желчные пути без введения контрастного вещества.
• Эндоскопическое УЗИ. Датчик вводят через рот в желудок и двенадцатиперстную кишку, обеспечивая близкий контакт с поджелудочной. Метод выявляет опухоли от 2–3 мм и позволяет выполнить биопсию тонкой иглой с высокой точностью – до 85–95%.
• ПЭТ-КТ. Находит отдалённые метастазы, которые не видны на обычной КТ. Используют при сомнениях в стадии, планировании операции. Не заменяет КТ, а дополняет.
• Диагностическая лапароскопия. Малоинвазивная операция с введением камеры в живот. Позволяет найти мелкие метастазы по брюшине, невидимые на КТ. Делают перед планируемой большой операцией для исключения метастазов.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Контрастирование протоков поджелудочной и желчных путей через эндоскоп. Сейчас в основном используют не для диагностики, а для лечения – установки стента в желчный проток при желтухе.

Окончательный диагноз ставят после гистологического исследования биопсии. Определяют тип опухоли, степень зрелости клеток.

Методы лечения

Решение о лечении аденокарциномы поджелудочной железы принимается индивидуально, исходя из размера и расположения опухоли, а также общего состояния пациента. Составляется комплексный план, который разрабатывается совместно командой специалистов – онкологов, хирургов и врачей, отвечающих за медикаментозную терапию.

Хирургическое лечение

Удаление опухоли остаётся единственным методом, способным привести к длительной ремиссии. Однако радикальная операция возможна лишь у ограниченного числа пациентов, так как у большинства болезнь выявляют на стадии, когда вмешательство технически невыполнимо.

Осложнения после операции возникают у 30–50%: подтекание панкреатического сока, инфекции, кровотечения, замедленное опорожнение желудка.

Химиотерапия

Лекарственное лечение рака применяют на всех стадиях:

• После операции. Уничтожает оставшиеся клетки, снижает риск возврата на 20–30%. Начинают через 4–8 недель после операции, продолжают 6 месяцев.
• Перед операцией. Назначают при погранично операбельных опухолях. Лечение позволяет уменьшить размер опухоли, может перевести её в операбельное состояние. Также позволяет оценить чувствительность к лекарствам.
• При метастатическом раке. Основной метод при IV стадии, продлевает жизнь, улучшает самочувствие. Средняя продолжительность жизни с современной химиотерапией 11–12 месяцев против 3–6 без лечения.

Лучевая терапия

Облучение используют реже из-за чувствительности соседних органов – желудка, кишки, печени, почек:

• Химиолучевая терапия. Сочетание облучения с химиотерапией при местнораспространённых неоперабельных опухолях III стадии. Улучшает локальный контроль, может переводить опухоль в операбельное состояние.
• Паллиативное облучение. Для уменьшения боли при раке, проросшем в нервные сплетения.
• Стереотаксическая лучевая терапия. Точное облучение высокими дозами за 1–5 сеансов. Используют при небольших опухолях, показывает обнадёживающие результаты.

Сочетание методов даёт лучший эффект, чем один метод. Тактику определяют на консилиуме хирурга, онколога, химиотерапевта.

Возможные осложнения

Основные осложнения аденокарциномы поджелудочной железы:

• Обтурационная желтуха. При сдавлении желчевыводящих путей желчь перестаёт поступать в кишечник и накапливается в крови. Это приводит к пожелтению кожи и склер, кожному зуду, потемнению мочи и обесцвечиванию стула. Без восстановления оттока страдает функция печени.
• Нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки. Рост опухоли препятствует продвижению пищи по кишечнику. Пациента беспокоят тошнота, рвота после приёма пищи, ощущение переполнения желудка и прогрессирующее снижение массы тела.
• Кровотечение. Прорастание в сосуды, распад опухоли вызывают кровотечение в желудочно-кишечный тракт. Рвота с кровью, чёрный стул, падение давления.
• Панкреатит. Закупорка протока поджелудочной железы опухолью вызывает острый панкреатит. Сильная боль в животе, рвота, повышение амилазы крови.
• Асцит. Скопление жидкости в животе при канцероматозе брюшины или тромбозе воротной вены. Живот увеличивается, дыхание затрудняется.
• Кахексия. Крайнее истощение из-за нарушения пищеварения, интоксикации, потери аппетита. Вес падает на 20–30 кг.
• Тромбозы. Повышенная свёртываемость при раке ведёт к тромбозам глубоких вен, тромбоэмболии лёгочной артерии.
• Диабет. Разрушение островковых клеток опухолью или после операции вызывает диабет.

Прогнозы

Скрытое начало и быстрое прогрессирование аденокарциномы поджелудочной делают раннюю диагностику затруднительной. В результате только небольшая часть больных – около 1 из 10 – живёт пять лет и более после постановки диагноза.

Прогноз по стадиям заболевания:

• Ранние стадии (I–II). При выявлении опухоли на операбельном этапе и проведении радикального вмешательства в сочетании с лекарственной терапией продолжительность жизни значительно увеличивается. До 20–40% пациентов живут более 5 лет, а средняя продолжительность жизни составляет примерно 2–2,5 года.
• Местнораспространённый процесс (III стадия). При невозможности хирургического лечения применяют комбинированную химиолучевую терапию. В таких случаях средняя выживаемость редко превышает 12–18 месяцев, а вероятность пятилетнего выживания остаётся ниже 5%.
• Отдалённые метастазы (IV стадия). Даже современные схемы химиотерапии позволяют продлить жизнь в среднем до 11–12 месяцев. При отсутствии лечения прогноз крайне неблагоприятный – несколько месяцев. Долгосрочное выживание наблюдается менее чем у 3% больных.

Рецидив после радикальной операции развивается у 70–80% пациентов, чаще в первые 2 года. Регулярное наблюдение помогает вовремя обнаружить возврат – КТ и CA 19-9 каждые 3–6 месяцев первые 2 года, потом каждые 6–12 месяцев.

Профилактика

Как снизить риск заболеваний поджелудочной железы, которые могут стать источником воспаления и причиной развития аденокарциномы:

• Контроль веса и физическая активность. Поддержание индекса массы тела в пределах нормы (18,5–24,9) вместе с регулярными упражнениями помогает снизить нагрузку на поджелудочную и уменьшить вероятность воспалений и злокачественных процессов.
• Правильное питание. Рацион должен включать овощи, фрукты и цельнозерновые продукты, а потребление красного и переработанного мяса, жирных и сладких продуктов следует ограничивать.
• Умеренное употребление алкоголя. Минимальные дозы не повышают риск, но чрезмерное потребление способно вызвать хроническое воспаление и повысить вероятность рака.
• Профилактика и лечение панкреатита. Диета, отказ от алкоголя, приём ферментов и регулярные осмотры у гастроэнтеролога помогают предотвратить длительное воспаление и снижает риск злокачественного перерождения.
• Контроль уровня сахара в крови. Поддержание нормальной гликемии и здоровый образ жизни снижают вероятность опухолевых процессов; внезапно возникший диабет у взрослых старше 50 лет требует обследования на рак поджелудочной железы.
• Наблюдение при кистах. Некоторые кисты требуют регулярного контроля МРТ, при признаках озлокачествления – операция.

Вопрос-ответ

Влияет ли панкреатит на риск рака?
Продолжительное воспаление органа повреждает клетки и способствует образованию рубцовой ткани. Это создаёт условия для появления злокачественных опухолей. Наследственные формы панкреатита особенно опасны – с возрастом вероятность опухоли значительно возрастает.

Какая разновидность опухоли встречается чаще всего?
Наиболее распространённой является протоковая аденокарцинома, которая формируется из эпителия выводных протоков поджелудочной. Она растёт быстро, проникает в соседние ткани и рано даёт метастазы, что затрудняет раннее выявление.

Почему рак поджелудочной обычно обнаруживают поздно?
Орган находится глубоко в брюшной полости, а первые изменения могут никак не проявляться или напоминать хронический панкреатит. Симптомы, такие как лёгкая боль, слабость, потеря аппетита или веса, появляются уже на более поздних стадиях.

Источники

• American Cancer Society. Pancreatic cancer (adenocarcinoma): detailed guide. — 2022.
• Conroy T., et al. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer // New England Journal of Medicine. 2011;364(19): 1817–1825.
• Каприн А.Д., ред. Онкология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
• Куликов Е.П., ред. Рак поджелудочной железы. — М.: МЕДпресс-информ, 2018.
• Стилиди И.С., ред. Абдоминальная онкология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.