Метастатический (опухолевый) плеврит

Симптомы опухолевого плеврита

При опухолевом плеврите симптомы вначале малозаметны: человеку становится труднее сделать глубокий вдох, появляется чувство нехватки воздуха при ходьбе или подъеме по лестнице. Когда объем скопившейся жидкости увеличивается, одышка сохраняется даже в покое, любые нагрузки быстро утомляют.

Пациенты часто говорят о распирании, тяжести или давящей боли в одной половине грудной клетки; она усиливается при глубоком вдохе и кашле. Кашель обычно сухой, навязчивый, без мокроты и без выраженного облегчения после приступа.

Если плевральный выпот при онкологии достигает большого объема, человек вынужден спать полусидя, говорит короткими фразами, быстро задыхается. При злокачественном плеврите легких нередко отмечаются учащенное дыхание, посинение губ, страх сделать глубокий вдох — больной щадит пораженную половину грудной клетки и старается меньше двигаться.

Клиническая картина. К чему может привести опухолевый плеврит без лечения

При метастатическом плеврите жалобы нарастают не сразу. Сначала человек лишь замечает, что дышит немного чаще, вдох обрывается, грудная клетка будто «не слушается». Постепенно усиливается тянущее давление под ребрами, кашель остается сухим и не приносит облегчения. Когда плевральный выпот увеличивается быстрее, чем плевра успевает его отводить, дыхание становится поверхностным, появляется чувство, будто воздуха не хватает до конца вдоха.

Если процесс оставить без вмешательства, жидкость занимает все больше пространства плевральной полости и отталкивает легкое к корню. Орган работает «вполсилы»: падает сатурация, любая нагрузка вызывает выраженную одышку, становится трудно лежать горизонтально. На фоне значительного объема выпота опухолевый плеврит переходит в состояние стойкой дыхательной недостаточности и требует неотложного дренирования.

Диагностика метастатического плеврита

На первичном осмотре врачу заметно, что одна сторона грудной клетки движется слабее: вдох неглубокий, а реберная дуга почти не участвует в работе. При простукивании над этой зоной слышен глухой, утяжеленный звук. Такая находка заставляет думать о скоплении жидкости, однако клинических данных недостаточно — необходима визуализация.

Инструменты визуализации:

• Рентгенологическое исследование. Позволяет определить высоту уровня скопившегося содержимого в плевральной полости и оценить, насколько уменьшилась функциональная часть легкого.
• Ультразвуковое сканирование плевры. Отмечает даже минимальное количество жидкости и дает возможность точно определить участок, подходящий для безопасного прокола при проведении плевральной пункции.
• Компьютерная томография грудной клетки. Обеспечивает наиболее детальное представление о том, насколько широко распространяется процесс, как выглядят плевральные структуры и близлежащие лимфоузлы, а также помогает выявить зоны, где может присутствовать опухолевое поражение.

Морфологическая верификация:

• Плевральная пункция. Тонкой иглой получают порцию жидкости из полости и отправляют материал на цитологическое исследование, чтобы под микроскопом увидеть, есть ли в нем опухолевые элементы.
• Биопсия плевры. Выполняют, если цитология не дала однозначного ответа: берут небольшой кусочек плевры и изучают его уже гистологически.
• Торакоскопия. Эндоскопическая процедура, во время которой врач осматривает плевральные листки изнутри и прицельно забирает несколько образцов ткани для анализа.

Основные методы лечения метастатического плеврита

При опухолевом плеврите главное — вернуть легкому возможность работать. Иногда это удается быстро, иногда вмешательств требуется больше: все зависит от скорости нарастания выпота и активности опухоли.

Эвакуация жидкости

Когда выпота в плевральной полости становится столько, что легкому просто негде расправиться, вдох делается коротким и болезненным. Во время торакоцентеза через небольшой разрез вводят иглу или катетер, под контролем УЗИ находят карман скопления и постепенно отсасывают часть содержимого; по мере того как уходит жидкость, дышать заметно легче. Если выпот снова набирается за короткое время, ставят постоянный дренаж. Процедура не влияет на саму опухоль, но снимает чувство удушья и уменьшает боль, иногда почти сразу.

Хирургические методы

Иногда после удаления жидкости легкое так и остается сплющенным — его удерживают плотные опухолевые изменения вокруг. В такой ситуации рассматривают операцию. Резекцию части легкого выполняют нечасто, главным образом при выраженных параканкрозных очагах. При распространенном поражении плевры делают плеврэктомию: с внутренней поверхности грудной клетки снимают утолщенные плевральные листки, чтобы легкое снова могло раскрыться. Вмешательство серьезное, подходит не всем, но после него объем выпота обычно становится меньше.

Плевродез

Если выпот появляется регулярно, лечащие врачи стремятся добиться того, чтобы плевральная полость окончательно перестала раскрываться и не формировала место для накопления жидкости. Для этого при плевродезе листки плевры специально приводят в состояние спайки: поверхности сближают и создают условия для их прочного контакта, чтобы жидкость больше не могла скапливаться между ними. Существуют варианты:

• химический (тальк, цитостатики — блеомицин, доксорубицин; препараты иммунной терапии);
• механический (абразивная обработка во время ВТС);
• физический.

Процедура обеспечивает стойкий эффект у части пациентов, однако сопровождается болью и короткой воспалительной реакцией — ожидаемой, поскольку именно так запускается процесс склеивания листков.

Медикаментозное лечение

Чтобы уменьшить образование выпота в плевральной полости при онкологии, лечат саму опухоль. Для воздействия на опухолевый процесс назначают разные режимы: курсы химиотерапии при метастатическом плеврите, таргетные препараты, иногда сочетания с иммунотерапией. Конкретную схему врач подбирает под конкретную опухоль: ее тип, мутационный профиль, уже перенесенные линии терапии. Отдельным блоком идет поддержка — подбирают анальгетики, средства от кашля, препараты, уменьшающие одышку; при выраженной дыхательной недостаточности используют кислород.

У каждого подхода своя цена — эффект, риски, переносимость. Комбинации подбирают не по схеме, а по тому, как ведет себя опухоль и что человек может перенести на данном этапе болезни.

Прогнозы и профилактика

При опухолевом плеврите прогноз во многом зависит от того, как ведет себя первичная опухоль. Когда противоопухолевая терапия сдерживает ее рост, объем выпота уменьшается или он перестает появляться. У части пациентов выполненный плевродез надолго «выводит» плевральную щель из процесса, и человеку легче дышать даже при распространенном раке. Если же новообразование быстро прогрессирует, жидкость в плевральной полости вновь накапливается, одышка усиливается и постепенно ограничивает привычную активность. 

Специальной профилактики метастатического плеврита нет. Важно регулярно наблюдаться у онколога, не пропускать курсы терапии, вовремя проходить контрольные обследования. Любое новое ощущение тяжести в груди, усилившаяся одышка, непривычный кашель — повод обратиться к врачу раньше планового визита. Чем раньше выявлено накопление жидкости, тем проще ее убрать и не довести дело до выраженной дыхательной недостаточности.

Мнение эксперта

«Метастатический плеврит — это одно из частых проявлений распространенного онкологического процесса. Выпот сам по себе не является болезнью, он отражает активность опухоли и состояние плевры. Своевременная эвакуация жидкости и плевродез позволяют вернуть пациенту возможность дышать глубже, а противоопухолевая терапия — замедлить повторное накопление жидкости. Чем раньше замечены изменения дыхания, тем проще контролировать заболевание».

Источники

1. Клименко В.Н. и соавт. «Опухолевые плевриты: механизмы образования, диагностика, тактика лечения».
2. Акопов А.Л. «Плевральный выпот при раке легкого». Журнал «Пульмонология».
3. RMJ (Российский медицинский журнал): «Опухолевые плевриты: дифференциальная диагностика и лечение».
4. Арсеньев А.И. и соавт. «Алгоритмы лечения опухолевых поражений плевры, сопровождающихся злокачественным экссудативным плевритом». Журнал «Вопросы онкологии».
5. Вестник онкологии / пульмонологии — обзоры по лечению злокачественных плевритов (научные публикации, не клиники).
6. Клинические рекомендации Минздрава РФ по лечению злокачественных новообразований легких (раздел о плевральном выпоте).

Вопрос ответ

Что характерно для метастатического плеврита?

При таком варианте поражения постепенно усиливаются одышка, ощущение давления или распирания в грудной клетке, появляется сухой, частый кашель. Эти признаки формируются из-за того, что накапливающаяся жидкость сдавливает легкое и мешает ему полностью расправляться при вдохе.

Сколько живут, если начался метастатический плеврит?

Когда обсуждают метастатический плеврит, прогнозы всегда связывают с характеристиками самого рака: его типом, стадией, тем, как опухоль отвечает на лечение, и общим состоянием организма.
Если удается сдерживать рост опухоли и поддерживать ответ на терапию, можно добиться ощутимого увеличения продолжительности жизни при метастатическом плеврите.