Аденокарцинома лёгкого

Виды аденокарцином лёгкого

По характеру роста и строению раковых клеток выделяют несколько подтипов:

• Ацинарная аденокарцинома – наиболее распространённый вариант, составляет 35–40% всех аденокарцином. Опухолевые клетки формируют железистые структуры округлой формы. Растёт умеренно быстро, чувствительна к химиотерапии.
• Папиллярная аденокарцинома – встречается в 10–15% случаев. Клетки образуют сосочковые выросты. Часто локализуется в центральных бронхах, может имитировать доброкачественные папилломы на начальных этапах.
• Солидная аденокарцинома – составляет 15–20% наблюдений. Клетки растут плотными массами без чёткой структуры. Характеризуется низкой дифференцировкой, ведёт себя агрессивно, рано даёт метастазы.
• Муцинозная аденокарцинома – редкий подтип, не более 5% случаев. Клетки вырабатывают большое количество слизи. Растёт медленнее других форм, прогноз относительно благоприятный при раннем выявлении.
• Минимально инвазивная аденокарцинома – опухоль размером до 3 см с ростом преимущественно вдоль альвеол без прорастания стромы. Практически в 100% случаев поддаётся успешному хирургическому лечению.
• Инвазивная аденокарцинома смешанного строения – содержит компоненты разных подтипов. Прогноз определяется наиболее агрессивным компонентом.

Стадии

Классификация TNM учитывает 3 параметра: T – размер первичного очага, N – состояние регионарных лимфатических узлов, M – наличие отдалённых метастазов.

Основные стадии аденокарциномы лёгкого:

• I стадия объединяет опухоли до 3–4 см, которые локализуются в пределах лёгочной паренхимы без вовлечения лимфатических узлов. Подстадия IA – до 2 см, IB – 2-4 см. Операция обеспечивает пятилетнюю выживаемость 75–85%.
• II стадия включает опухоли 4–5 см с метастазами в перибронхиальные лимфатические узлы корня либо злокачественные новообразования 5–7 см без поражения узлов. Комплексная терапия даёт пятилетнюю выживаемость 50–60%.
• III стадия характеризуется инвазией в грудную стенку, диафрагму, средостение либо метастазами в медиастинальные лимфатические узлы. Подстадию IIIA считают потенциально операбельной, IIIB – неоперабельной. Пятилетняя выживаемость 15–30%.
• IV стадия означает обнаружение отдалённых метастазов в контралатеральном лёгком, плевре, костях, печени, головном мозге, надпочечниках либо злокачественный плеврит. Без таргетных препаратов медиана выживаемости 6–12 месяцев, с таргетной терапией при определённых мутациях – до 2–3 лет.

Точность стадирования определяет стратегию лечения аденокарциномы лёгкого и прогноз заболевания.

Симптомы

Ранние этапы болезни протекают бессимптомно. Небольшое новообразование не закрывает бронх, не компрессирует нервные структуры или сосуды. Обнаружение часто происходит случайно при профилактической флюорографии или компьютерной томографии, выполненной по иному поводу.

Клиническая картина развивается по мере увеличения опухоли:

• Кашель. Начинается как непродуктивный, навязчивый. Позже присоединяется слизистая мокрота. Ночью интенсивность нарастает, иногда сопровождается свистящими хрипами. Стандартная противокашлевая терапия становится неэффективна.
• Кровохарканье. От единичных прожилок до сгустков крови. Кровь алая, с примесью пены. Симптом заставляет пациентов немедленно обращаться к врачу. Массивные кровотечения возникают при распаде опухоли.
• Боль в грудной клетке. Развивается при инвазии в плевру и грудную стенку. Усиливается при глубоком дыхании, кашле. Иррадиирует в плечо, межлопаточную область, верхнюю конечность на стороне поражения.
• Одышка. Формируется при обтурации крупного бронха, накоплении плеврального выпота, компрессии сосудов средостения. Изначально провоцируется физической нагрузкой, затем беспокоит в покое.
• Потеря веса. За 2–3 месяца снижение массы тела составляет 5–10 кг. Аппетит резко падает. Типично появление сильного отвращения к мясным продуктам. Прогрессирует астенический синдром.
• Гипертермия. Субфебрильная температура 37–38°C сохраняется неделями. Обусловлена некрозом опухолевой ткани, присоединением воспалительного процесса. Антипиретики малоэффективны.
• Дисфония. Появляется при компрессии возвратного гортанного нерва опухолью средостения или увеличенными лимфатическими узлами.

Метастатическое поражение даёт специфические проявления. Церебральные метастазы вызывают цефалгию и судорожные приступы. Костные метастазы манифестируют болевым синдромом. Печёночные очаги приводят к желтухе. Синдром верхней полой вены проявляется отёком лица и шеи, расширением венозной сети на передней грудной стенке.

Причины

Факторы, повышающие риск развития аденокарциномы лёгкого:

• Табакокурение. Ведущий фактор риска, хотя для аденокарциномы лёгкого менее значимый по сравнению с плоскоклеточным типом. У курильщиков риск выше в 3–5 раз. Для других гистологических вариантов рака разница достигает 10–20 раз. Фильтрованные сигареты с редуцированным содержанием смол смещают локализацию неоплазий к периферии, где преимущественно развивается аденокарцинома.
• Пассивное курение. Вдыхание табачного дыма некурящими увеличивает риск на 20–30%. Особенно уязвимы дети в семьях курильщиков и супруги курящих.
• Профессиональные канцерогены. Контакт с асбестом, радоном, соединениями хрома, никеля, мышьяка. Группа риска включает горнорабочих, строителей, маляров.
• Экологическое загрязнение. Проживание в промышленных зонах, вблизи автомагистралей потенциально увеличивает заболеваемость раком лёгкого. Автомобильные выхлопы, промышленные эмиссии содержат канцерогенные вещества.
• Хронические заболевания лёгких. Длительно текущие патологии дыхательной системы – туберкулёз, ХОБЛ, интерстициальные фиброзы – приводят к постоянному повреждению ткани лёгких. Формирование рубцов и перестройка паренхимы создают благоприятную среду для злокачественного перерождения клеток, включая развитие аденокарциномы.
• Генетические факторы. Наличие рака лёгкого у близких родственников свидетельствует о повышенной индивидуальной восприимчивости. При отягощённом семейном анамнезе риск возрастает в несколько раз, а при редких наследственных синдромах – значительно превышает средние популяционные показатели.

• Вирусные инфекции. Вирус папилломы человека, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр обнаруживают в опухолевой ткани чаще, чем в нормальной. Роль вирусов в патогенезе продолжают изучать.

У молодых некурящих пациентов аденокарцинома нередко возникает без идентифицируемых факторов риска. Предполагают участие гормональных механизмов, но детали остаются неясными.

Диагностика

Первичный приём обычно ведёт пульмонолог либо врач-онколог. Специалист подробно расспрашивает пациента о жалобах, перенесённых заболеваниях, вредных привычках и наследственной предрасположенности к онкологическим заболеваниям. Осмотр включает оценку формы грудной клетки, дыхательных шумов и простукивание лёгких.

Клиническая диагностика

Физикальное обследование даёт предварительное представление о состоянии дыхательной системы и служит отправной точкой для дальнейшего инструментального обследования:

• Перкуссия. Массивное новообразование вызывает притупление перкуторного звука над проекцией опухоли. Плевральный выпот даёт тупость в нижних отделах.
• Аускультация. Дыхание ослаблено над опухолью, при полной обтурации бронха не проводится. Влажные хрипы указывают на присоединение пневмонии. Сухие свистящие хрипы – на стеноз бронха.
• Осмотр. Оценивают симметричность дыхательных экскурсий. Отставание одной половины грудной клетки свидетельствует о патологии. Набухание шейных вен характерно для синдрома верхней полой вены.
• Пальпация. Увеличенные надключичные, подмышечные лимфатические узлы при метастатическом поражении плотные, безболезненные, спаяны между собой.

Анализы

Лабораторные исследования дополняют клиническую картину:

• Общий анализ крови.
• Биохимический анализ крови.
• Онкомаркеры. При подозрении на рак назначают анализ на онкомаркеры CEA, CA 125, CYFRA 21-1.
• Цитологическое исследование мокроты. Обнаруживает атипичные клетки в 30–50% случаев.
• Молекулярно-генетический анализ. Позволяет выявить ключевые изменения в опухолевых клетках – мутации EGFR, ALK, ROS1, BRAF, а также уровень экспрессии PD-L1. Эти данные используются для выбора персонализированного лечения с применением таргетных и иммунных препаратов. Исследование проводят на образцах ткани, полученных при биопсии или во время операции.

Инструментальные исследования

Визуализирующие методы составляют основу диагностики:

• Рентгенография грудной клетки. Скрининговый метод первой линии. Обнаруживает округлые затемнения на периферии, увеличение корней лёгких, плевральный выпот. Чувствительность 60–70%, мелкие опухоли могут быть пропущены.
• Компьютерная томография с контрастным усилением. Референсный стандарт диагностики. Визуализирует новообразования от 3–5 мм. Определяет размер, взаимоотношение с бронхами и сосудами. Выявляет увеличение медиастинальных лимфатических узлов.
• ПЭТ-КТ. Сочетает анатомическую визуализацию с оценкой метаболизма. Метод выявляет метастазы в лимфатических узлах и отдалённых органах размером от 5 мм.
• Бронхоскопия. Эндоскопический осмотр трахеобронхиального дерева. При центральных опухолях визуализируется опухолевая масса в просвете бронха.
• МРТ головного мозга. Выполняется при планировании радикального лечения для исключения IV стадии заболевания.
• УЗИ органов брюшной полости. Оценка печени, надпочечников на предмет метастатического поражения.

Морфологическая верификация биопсийного материала – обязательное условие постановки диагноза. Гистологическое исследование определяет тип опухоли, степень дифференцировки клеток, молекулярно-генетический профиль.

Методы лечения

Подход к лечению формируют после оценки объёма опухолевого поражения, функциональных резервов организма и сопутствующих заболеваний. Решения принимаются коллегиально: в обсуждении участвуют врачи хирургического, онкологического профиля, химиотерапевты, что позволяет выбрать оптимальную последовательность и объём терапии.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство рассматривается как основной вариант на ранних этапах болезни, а также у части пациентов с ограниченным местнораспространённым процессом:

• Удаление доли лёгкого. Хирург иссекает опухоль вместе с анатомической долей, в которой она расположена. Такой объём считается достаточным при локализованном росте и позволяет сохранить дыхательную функцию за счёт оставшейся ткани.
• Полное удаление лёгкого. Применяется при вовлечении нескольких долей или центральном расположении опухоли. Операция технически сложная и возможна только при хорошей работе второго лёгкого.
• Ограниченные резекции. Иссекают сегмент или небольшой участок лёгочной ткани. Подход используют при небольших новообразованиях у пациентов, для которых стандартное вмешательство сопряжено с высоким риском из-за сниженной функции дыхания.
• Удаление лимфатических коллекторов средостения. Во время операции иссекают регионарные лимфоузлы, что позволяет уточнить стадию заболевания и уменьшить вероятность повторного роста опухоли.

Современная хирургия отдаёт предпочтение вмешательствам через малые доступы. Снижается травматичность, ускоряется послеоперационное восстановление. При больших опухолях необходима стандартная торакотомия.

Химиотерапия

Системную лекарственную терапию назначают на разных этапах болезни. После радикальной операции на II–IIIA стадиях химиотерапия уничтожает оставшиеся микрометастазы, снижая вероятность возврата болезни.

Предоперационные курсы при IIIA стадии уменьшают опухоль, облегчая полное удаление. Одновременно врач оценивает, насколько клетки чувствительны к конкретным препаратам.

При распространённом процессе на IV стадии химиотерапия становится основой лечения. Контролирует рост метастазов, облегчает симптомы, продлевает жизнь пациентов.

Таргетная терапия

Таргетные препараты трансформировали прогноз метастатической аденокарциномы лёгкого с драйверными мутациями. Медиана выживаемости увеличилась с 8–10 до 24–36 месяцев.

Иммунотерапия

Блокаторы контрольных точек иммунитета применяют при экспрессии PD-L1. Высокий уровень белка (свыше 50%) позволяет начать терапию сразу. Низкий уровень – показание для назначения после неудачной химиотерапии. Стойкий ответ регистрируют у каждого 4–5 пациента.

Сочетание иммунных препаратов с цитостатиками усиливает противоопухолевый эффект. Такая комбинация даёт преимущество перед изолированной химиотерапией.

Лучевая терапия

Химиолучевое лечение становится выбором при местнораспространённом процессе III стадии. Сочетание 2 методов работает лучше, чем каждый по отдельности. Облучение костных или мозговых метастазов снимает боль и неврологические расстройства. Профилактическое краниальное облучение снижает риск метастазов в мозг после успешной терапии.

Возможные осложнения

Осложнения обусловлены прогрессированием опухоли и последствиями терапии:

• Кровохарканье и лёгочное кровотечение. Возникают при некрозе опухоли, аррозии сосуда. Требуют экстренных мер – эндобронхиальной остановки кровотечения, эмболизации бронхиальных артерий.
• Ателектаз. Коллапс части лёгкого при полной обтурации бронха опухолью. Способствует развитию пневмонии в невентилируемом участке. Проявляется одышкой, гипертермией. Лечение – восстановление проходимости бронха эндоскопически, антибактериальная терапия.
• Плеврит. Накопление жидкости в плевральной полости. Развивается при инвазии опухоли в плевру, метастатическом поражении. Затрудняет дыхание, требует эвакуации жидкости пункцией.
• Синдром верхней полой вены. Компрессия опухолью или конгломератом лимфатических узлов средостения. Отёк лица, шеи, верхних конечностей. Расширение венозной сети на передней грудной стенке. Состояние требует неотложной терапии – облучения, эндоваскулярного стентирования вены.
• Метастазы в головной мозг. Симптомы: головная боль, тошнота, судороги, слабость в конечностях, речевые расстройства.
• Переломы костей. Метастатические очаги в скелете разрушают костную ткань.
• Послеоперационные осложнения. Пневмония, ателектаз, нарушения ритма, несостоятельность культи бронха с формированием бронхоплеврального свища. Профилактика – дыхательная гимнастика, ранняя активизация, адекватная аналгезия.

Своевременная коррекция осложнений в медицинских учреждениях улучшает качество жизни пациентов.

Прогнозы

Исход аденокарциномы лёгкого определяют стадия, размер новообразования, присутствие метастазов, молекулярный профиль опухоли.

После операции на 1 стадии через 5 лет выживаемость составляет 75–85%. Большая часть пациентов достигает стойкой ремиссии.

2 стадия при комбинированной терапии даёт пятилетнюю выживаемость 50–60%. Одной операции недостаточно – нужна последующая химиотерапия.

3А стадия – сложная ситуация, требующая индивидуального решения. Операция с химиотерапией даёт шанс на 5 лет 30–40% больных. Химиолучевое лечение без хирургии – 20–30%.

3Б стадия исключает операцию. Основа – химиолучевая терапия. Пятилетний рубеж преодолевают 10–15%.

4 стадия без молекулярно-направленных препаратов оставляет в среднем 8–12 месяцев жизни. Таргетная терапия при мутациях EGFR, ALK продлевает медиану до 2–3 лет. Единичные пациенты проживают 5 и более лет.

Регулярный контроль помогает вовремя заметить возврат болезни.

Профилактика

Специфической профилактики аденокарциномы лёгкого нет. Рекомендации направлены на редукцию факторов риска:

• Отказ от курения. Даже на фоне уже развившейся болезни отказ улучшает результаты лечения. Помощь в отказе – консультации врача, никотинзаместительная терапия, лекарственная поддержка.
• Избегание пассивного курения – в семье, на работе, в общественных местах. Проживание с курильщиком повышает риск на 20–30%.
• Защита от профессиональных вредностей – при работе с асбестом, радоном, хромом использовать респираторы, соблюдать технику безопасности. Работники вредных производств должны проходить регулярные медицинские осмотры.
• Улучшение экологии жилища – проживание вдали от промышленных зон и крупных дорог снижает воздействие канцерогенов. Проветривание помещений, увлажнение воздуха, озеленение улучшают качество вдыхаемого воздуха.
• Лечение хронических заболеваний лёгких – туберкулёз, хроническая обструктивная болезнь требуют регулярного наблюдения пульмонолога. Базисная терапия снижает риск злокачественной трансформации.
• Здоровый образ жизни. Регулярная физическая активность, адекватное потребление овощей и фруктов, поддержание нормальной массы тела укрепляют иммунную систему. Витамины А, С, Е обладают антиоксидантными свойствами.
• Скрининг групп высокого риска. Курильщикам рекомендована ежегодная низкодозная компьютерная томография. Скрининговые программы снижают смертность на 20%.
• Генетическое консультирование – при семейной предрасположенности обсуждается частота обследований, участие в программах скрининга.

Раннее обращение к врачу при появлении симптомов повышает шансы на излечение. Кашель более 3 недель, кровохарканье, немотивированная потеря веса требуют консультации терапевта или пульмонолога с рентгенографией грудной клетки.

Вопрос-ответ

Показывает ли КТ аденокарциному лёгкого?

КТ грудной клетки обнаруживает опухоли от 3–5 мм как округлые тени на периферии. Метод показывает размер, плотность, связь с окружающими структурами, но не доказывает злокачественность – нужна биопсия.

Что такое муцинозная аденокарцинома лёгкого?

Редкий подтип (менее 5%), клетки которого производят много слизи. На КТ похожа на пневмонию. Растёт медленнее других форм, на ранних стадиях операция даёт хороший результат, но при распространении хуже отвечает на химиотерапию.

Источники

• American Cancer Society. Lung cancer (non-small cell): adenocarcinoma subtype. — 2022.
• Goldstraw P., et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for revision of the TNM classification // Journal of Thoracic Oncology. 2016;11(1): 39–51.
• Каприн А.Д., ред. Онкология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
• Козлов В.А., ред. Опухоли лёгких. — М.: МЕДпресс-информ, 2019.
• Переводчикова Н.И. Немелкоклеточный рак лёгкого: современные подходы к лечению // Практическая онкология. 2018;19(3): 212–220.