Узловая меланома

Факторы риска

Существует несколько обстоятельств, которые значительно увеличивают вероятность того, что у человека разовьется нодулярная меланома. К ним относят:

• наличие большого количества родинок или атипичных пигментных образований на коже;
• светлый цвет кожи, волос и глаз, низкий уровень естественной защиты от солнца;
• частое пребывание под прямыми солнечными лучами, включая увлечение солярием;
• случаи рака кожи у близких родственников, что указывает на генетическую предрасположенность;
• возраст старше 50 лет, хотя заболевание встречается и у молодых людей;
• сниженный иммунитет, в том числе на фоне хронических заболеваний или приема иммуносупрессивных препаратов.
  

Каждый из перечисленных факторов сам по себе не является приговором, но их сочетание значительно повышает вероятность появления узловой меланомы кожи. Поэтому людям из группы риска особенно важно внимательно следить за состоянием своей кожи, обращая внимание на любые новые образования или изменения привычных родинок. Своевременное обращение к врачу при первых тревожных симптомах помогает выявить болезнь на раннем этапе и вовремя начать лечение, что напрямую влияет на прогноз.

Симптомы

Узловая меланома проявляется как быстрорастущий плотный узел на коже. Он может быть темным, неравномерного цвета, либо совсем беспигментным, что затрудняет распознавание. Частые признаки — быстрое увеличение размеров, изъязвление, склонность к кровоточивости и изменение поверхности. Важная особенность нодулярной меланомы — преобладание вертикального роста опухоли, поэтому классические правила ABCDE иногда оказываются менее информативными. Если вы задаетесь вопросом как выглядит узловая меланома, обратите внимание на быстрый рост и плотную, округлую форму. Диагностика требует дерматоскопии и, как правило, гистологического подтверждения.

Типичные симптомы, на которые стоит обратить внимание:

• быстро появившийся или быстро растущий узел;
• изъязвление или кровоточивость на поверхности образования;
• плотная, неподатливая при пальпации структура;
• изменение цвета или фактуры кожи вокруг образования.
  

Где чаще всего появляется нодулярная меланома и как ее локализация влияет на рост метастазов?

Нодулярная меланома может развиваться на любой части тела, но чаще всего встречается на туловище, голове и конечностях. Локализация влияет на путь и скорость метастазирования: в областях с развитой лимфатической сетью и хорошим кровоснабжением опухоль может раньше дать регионарные и отдаленные метастазы, что ухудшает прогноз. На голове и шее нередко выявляют раннее поражение шейных лимфоузлов, на спине — большую глубину по Бреслоу из-за позднего обнаружения, а на стопе и в подногтевой области диагностические затруднения связаны с маскировкой симптомов.

Голова и шея

На лице и волосистой части головы узлы часто кровоточат и быстро изъязвляются; регионарные лимфоузлы шеи могут увеличиваться рано, поэтому при такой локализации важна ранняя визуализация и оценка лимфатической системы.

Спина и грудь

На спине и грудной клетке опухоль может оставаться незамеченной дольше, поэтому толщина по Бреслоу обычно больше, а риск метастазирования выше.

Голени и бедра

На нижних конечностях нодулярные формы встречаются часто; локальная лимфо- и гематогенная диссеминация зависит от глубины инвазии.

Кисти рук и подошвы стоп

Акральные локализации, включая подошвы, подвержены травмам и механическому раздражению, что маскирует симптомы и приводит к более позднему обращению.

Подногтевая область

Подногтевая (акралоногтевая) меланома проявляется потемнением или полосой под ногтевой пластиной, деформацией или болями; поздняя диагностика здесь особенно часта.

Классификация узловой меланомы

Гистологическая оценка определяет разновидность опухоли и частично прогноз. Эта узловая форма меланомы чаще характеризуется вертикальным типом роста. Гистологически выделяют эпителиоидноклеточную, веретеноклеточную, невоклеточную, баллонообразную и полиморфноклеточную формы. Эпителиоидные клетки крупные и округлые, веретеноклеточные — вытянутые; некоторые варианты напоминают невус по строению, но содержат признаки злокачественности. Морфологическая картина помогает оценить активность деления клеток и потенциальную агрессивность опухоли.

Классификация по МКБ-10

В международной классификации рак кожи с морфологией меланомы кодируется серией C43 с уточняющими подкодами по локализации; прочие злокачественные новообразования кожи объединены в C44. Для точной кодировки учитывают локализацию и морфологический код.

Классификация по TNM и стадийная классификация

Система TNM опирается на толщину по Бреслоу, наличие изъязвления (ulceration), поражение регионарных лимфоузлов (N) и отдаленные метастазы (M). По границам толщины T-категории традиционно: T1 — до 1 мм, T2 — >1–2 мм, T3 — >2–4 мм, T4 — более 4 мм. По стадиям: I — локализованная тонкая опухоль, II — более глубокая локальная опухоль без поражения узлов, III — с поражением регионарных лимфоузлов, IV — с отдаленными метастазами. Из-за высокой скорости распространения нодулярной формы знание стадии особенно важно. Стадии определяют тактику хирургии и системного лечения и помогают оценить прогноз выживаемости.

Диагностические подходы (кратко)

При подозрении на узловую меланому применяют дерматоскопию, при выявлении подозрительных признаков — эксцизионную или инцизионную биопсию с гистологическим исследованием. Для уточнения диагноза используются иммуногистохимические маркеры (S100, HMB-45, Melan-A/MART-1, SOX-10 и другие). Оценка толщины по Бреслоу и наличие изъязвления определяют дальнейшую тактику. Инструментальные методы для оценки распространенности включают УЗИ регионарных лимфоузлов, КТ органов грудной клетки и брюшной полости или ПЭТ-КТ при подозрении на отдаленные метастазы. При толщине опухоли и наличии факторов риска может выполняться биопсия сторожевого лимфоузла (SLNB) для выявления микрометастаз и определения объема хирургического лечения.

Ранняя диагностика и своевременное хирургическое удаление остаются ключевыми факторами, влияющими на успешное лечение узловой меланомы и на улучшение прогноза.

Диагностика

Диагностика узловой меланомы начинается с внимательного осмотра и сбора анамнеза: врач уточняет, как быстро появилось образование, менялся ли цвет, появилась ли кровоточивость или изъязвление, были ли травмы на этом месте. При подозрении на нодулярную меланому обычно выполняют дерматоскопию, а затем обязательна биопсия — предпочтительно иссечением с узкими краями для последующего гистологического исследования. Решающим этапом остается морфологическая верификация, поскольку только гистология с иммуногистохимией подтверждает диагноз и показывает глубину инвазии, что критично для выбора дальнейшей тактики.

Визуальный осмотр и сбор анамнеза

Во время осмотра обращают внимание на симптомы: быстрый рост узла, изменение поверхности, любая кровоточивость или сквозное нарушение кожи — это «тревожные признаки». Важно спросить о семейной истории рака, о воздействии солнца и об уже существующих невусах, поскольку их изменение часто предшествует развитию меланомы.

Лабораторная диагностика

Лабораторные тесты сами по себе не ставят диагноз меланомы, но гистологическое исследование и иммуногистохимические панели (маркер S100, HMB-45, Melan-A, SOX10 и др.) помогают подтвердить меланоцитарное происхождение клеток и отличить узловую форму меланомы от других опухолей кожи. Результаты микроскопии дают данные о клеточном типе и митотической активности, что влияет на прогноз.

Инструментальная диагностика

Для оценки распространенности используют УЗИ регионарных лимфоузлов, КТ грудной клетки и брюшной полости или ПЭТ-КТ при подозрении на отдаленные метастазы. При расчете стадии ключевым параметром остается толщина по Бреслоу, а по результатам гистологии принимается решение о необходимости биопсии сторожевого лимфоузла (SLNB): она обсуждается и обычно рекомендована при толщине более 0,8–1,0 мм или при наличии ульцерации и других факторов риска. Система TNM и стадийная классификация опираются главным образом на эти данные.

Дифференциальная диагностика

От нодулярной меланомы нужно отличать другие образования кожи; врач использует клинику, дерматоскопию и, при необходимости, гистологию. Частые диагнозы, с которыми проводят дифференциацию:

• доброкачественные невусы и атипичные родинки;
• пигментные пятна и лентиго;
• другие виды рака кожи (плоскоклеточный, базальноклеточный);
  

Каждое из этих состояний имеет свои клинические особенности, но окончательное различение часто требует биопсии и иммуногистохимии.

Лечение узловой меланомы

Основной принцип — радикальное удаление первичного очага с безопасными краями и оценка регионарных лимфоузлов. Дальнейшая тактика зависит от стадии и молекулярного профиля опухоли.

Хирургическое лечение

Стандарт — широкое локальное иссечение с границами, зависящими от толщины по Бреслоу; при промежуточной и толстой опухоли выполняют SLNB одновременно с иссечением. При положительном сторожевом узле обсуждают дальнейшую тактику: в ряде случаев проводится секторальная лимфаденэктомия или наблюдение в зависимости от результатов и рекомендаций онкологов.

Лучевая терапия

Лучевая терапия применяется реже как адъювант у пациентов с высоким риском регионарного рецидива или в паллиативных целях при болевых или угрожающих компрессией метастазах. Решение индивидуально и основывается на стадии и локализации поражения.

Химиотерапия

Классические цитостатики (например, дакарбазин) сейчас используются редко и обычно при неотвращаемой необходимости системного воздействия; их эффективность ниже по сравнению с современными методами.

Иммунотерапия

Современный стандарт для местнораспространенной и метастатической меланомы — ингибиторы контрольных точек (PD-1: пембролизумаб, ниволумаб; CTLA-4: ипилимумаб в комбинациях). Эти препараты значительно улучшили прогноз выживаемости у части пациентов и применяются как в системной терапии, так и в адъюванте после операции при высоком риске рецидива.

Таргетная терапия

При наличии мутаций BRAF V600 назначают комбинации BRAF- и MEK-ингибиторов (например, дабрафениб + траметиниб или вемурафениб + кобиметиниб). Эти препараты дают быстрый ответ у BRAF-положительных опухолей и часто используются при метастатической болезни.

Лечение при наличии метастазов

При отдаленных метастазах основная роль системной терапии — иммунотерапия или таргетная терапия при BRAF-мутации; локальные методы (операция, радиотерапия) применяют для контроля симптомов или при единичных резектабельных метастазах. Комбинации подходов обсуждаются мультидисциплинарной командой.

Симптоматическое лечение

Включает обезболивание, обработку и перевязки при изъязвлениях, лечение инфекций, коррекцию метаболических нарушений и паллиативную помощь при терминальной стадии.

Восстановительное лечение

После радикальных операций может потребоваться пластическая реконструкция, физиотерапия и психосоциальная поддержка; также важна длительная дерматологическая и онкологическая диспансеризация для раннего выявления рецидивов и новых образований.

Прогноз

Прогноз при узловой меланоме определяется стадией, толщиной по Бреслоу, наличием изъязвления, скоростью митозов и статусом сторожевого лимфоузла. По данным современных руководств и крупных серий пятилетняя выживаемость по стадиям AJCC варьирует: для стадии I это ориентировочно 97–99%, для стадии II — около 75–88%, для стадии III диапазон шире и зависит от подстадии; при наличии отдаленных метастаз прогноз традиционно хуже, но он корректируется с учетом ответа на терапию и общего состояния пациента.

За последние годы появление ингибиторов контрольных точек и таргетной терапии привело к заметному улучшению исходов при распространенной болезни. Клинические исследования показывают, что комбинации иммунотерапии и таргетных препаратов дают длительные ответы у значительной доли пациентов; в отдельных крупных сериях отмечены пятилетние и десятилетние выживаемости, ранее нехарактерные для метастатической меланомы. Эти достижения не отменяют важности ранней диагностики, но расширяют возможности лечения на поздних стадиях.

Ключевые факторы, ухудшающие прогноз, — большая толщина по Бреслоу, наличие изъязвления, высокий митотический индекс, положительный сторожевой лимфоузел и отдаленные метастазы. Также на прогноз влияет локализация опухоли (например, опухоли на спине чаще обнаруживаются поздно) и возраст пациента. После лечения важна плановая диспансеризация: регулярные осмотры кожи, контроль регионарных лимфоузлов и при показаниях инструментальная визуализация для раннего выявления рецидива или новых очагов.

Своевременное хирургическое удаление первичного очага с адекватными резекционными краями по-прежнему остается основой излечения при локализованных формах, а последующая адъювантная терапия при показаниях снижает риск рецидива.

Мнение эксперта

Как врач-онколог, я подчеркиваю: успех лечения во многом зависит от своевременного обращения и точной диагностики. Выявленная на ранней стадии узловая меланома кожи чаще всего излечима при адекватном хирургическом вмешательстве и последующем наблюдении.

В случаях с распространенной болезнью современные схемы иммунотерапии и, при наличии мутантного BRAF, комбинации BRAF/MEK, дают значимые улучшения выживаемости, поэтому важно обсуждать индивидуальный план лечения в мультидисциплинарной команде.

Профилактика нодулярной меланомы кожи

Профилактика направлена на снижение воздействия факторов риска и на раннее обнаружение подозрительных образований. Рекомендуемые меры:

• защищать кожу от солнца: использовать солнцезащитные средства, шляпы и одежду;
• избегать искусственного загара и длительного пребывания на солнце в часы пик;
• проводить ежемесячный самоосмотр кожи и фотографировать подозрительные изменения;
• проходить осмотры у дерматолога по рекомендациям (обычно ежегодно или чаще при повышенном риске).  

Эти простые шаги помогают снизить риск появления злокачественных изменений и повысить вероятность обнаружения опухоли на более ранней, лечимой стадии.

Вопрос — ответ

Сколько живут с узловой меланомой?

Нельзя назвать одно число для всех случаев: прогноз варьируется в зависимости от стадии, толщины по Бреслоу и ответа на терапию. При локализованных ранних стадиях пятилетняя выживаемость традиционно высока; при поражении лимфоузлов и при метастазах показатели ниже, но современные методы лечения увеличили долю пациентов с длительной выживаемостью и ремиссией. Для персонального прогноза необходимо опираться на гистологические данные и результаты обследований.

Какая на ощупь узловая меланома?

Нодулярная меланома обычно ощущается как плотный, округлый или куполообразный узел, мало подвижный относительно поверхности кожи, иногда с неровной или изъязвленной поверхностью. Часто на ранних стадиях он безболезнен; настораживают быстрый рост, кровоточивость и изменение поверхности — при таких признаках нужно срочно обратиться к специалисту.

Источники

1. Трякин А.А., Волков Н.М., Бесова Н.С. и соавт. Практические рекомендации RUSSCO по лечению меланомы кожи. Злокачественные опухоли. 2024;14(4s2):180–198.
2. Волков Н.М., Трякин А.А., Бесова Н.С., Злокачественные опухоли кожи (меланома, немеланомные опухоли). В: Практические рекомендации RUSSCO. Злокачественные опухоли. 2022;12(3s2):55–72.
3. Национальное руководство по онкологии / Под ред. М.И. Давыдова, С.Л. Дарьяловой. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
4. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.). Злокачественные новообразования в России в 2023 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2024.
5. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., ред. Онкология: клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.