Плоскоклеточный рак кожи

Классификация плоскоклеточного рака

Выделяют несколько критериев классификации рассматриваемого рака.

По гистологии

Микроскопическое строение определяет агрессивность и исход плоскоклеточного рака:

• Высокодифференцированный – опухолевые элементы сохраняют черты нормальных кератиноцитов, формируют «роговые жемчужины». Растёт медленно, метастазирует нечасто. Исход благоприятный.
• Умереннодифференцированный – клетки частично утратили черты нормальных кератиноцитов, «роговые жемчужины» встречаются реже. Промежуточная агрессивность и исход.
• Низкодифференцированный – клетки резко атипичные, признаки кератинизации минимальны или отсутствуют. Высокая митотическая активность, склонность к стремительному росту и метастазированию. Исход неблагоприятный.
• Веретеноклеточный – опухолевые элементы вытянутой формы, напоминают саркому. Агрессивное течение, частое метастазирование. Встречается нечасто, требует дифференциальной диагностики.
• Акантолитический – клетки теряют межклеточные связи, формируются псевдожелезистые структуры. Способен имитировать аденокарциному.

По локализации

Анатомическое расположение влияет на опасность метастазирования и тактику терапии:

• Кожа туловища и конечностей – самая частая локализация, составляет примерно 60% эпизодов. Обычно возникает на фоне актинического кератоза. Метастазирует нечасто, исход благоприятный.
• Кожа головы и шеи – около трети эпизодов. Расположение на ушной раковине, губах, коже носа связано с более высокой опасностью метастазов из-за богатой лимфатической сети.
• Кожа кистей – тыльная поверхность кистей часто подвергается солнечному облучению. Исход обычно положительный при своевременной терапии.
• Красная кайма губ – переходная зона между кожей и слизистой. Нижняя губа поражается чаще. Метастазирует в подчелюстные и шейные узлы.
• Слизистые оболочки – ротовая полость, половые органы. Агрессивное течение, высокая опасность метастазов. Часто связан с вирусом папилломы человека.
• Рубцы и хронические язвы – рак Марджолина, развивающийся в рубцах от ожогов, травм, язв. Латентный период может достигать десятки лет. Агрессивное течение, метастазирует часто.
• Зоны после лучевой терапии – вторичный рак в ранее облучённых участках тела. Латентный период – годы или десятилетия. Течение агрессивное.

По форме роста

Характер роста плоскоклеточной карциномы определяет клиническую картину:

• Экзофитная форма – опухоль растёт преимущественно над поверхностью кожи в виде узла, папилломы, цветной капусты. Хорошо визуализируется, легче диагностируется. Обычно медленнее прорастает в глубину.
• Эндофитная форма – опухоль растёт преимущественно вглубь тканей, формирует язву с подрытыми краями и инфильтрированным основанием. Агрессивнее, чаще метастазирует, труднее оценить истинные размеры.
• Смешанная форма – сочетание экзофитного и эндофитного роста. Узел с центральной язвой. Промежуточный вариант по агрессивности.

По клинической картине

Разделение по инвазивности имеет принципиальное значение для исхода и терапии плоскоклеточного рака:

• Неинвазивные формы плоскоклеточного рака (carcinoma in situ) – опухолевые элементы ограничены эпидермисом, базальная мембрана не нарушена. Болезнь Боуэна – классический пример. Метастазирование невозможно. При своевременной терапии излечение достигается практически всегда.
• Инвазивные формы – опухоль прорывает базальную мембрану, инфильтрирует дерму и глубжележащие структуры. Способность к метастазированию зависит от глубины инвазии, дифференцировки, локализации. Требует радикальной терапии.

По степени инвазии выделяют:

• Микроинвазивный рак – инвазия в дерму менее 2 мм. Низкая опасность метастазов.
• Умеренно инвазивный – инвазия 2–6 мм. Промежуточная опасность.
• Глубоко инвазивный – инвазия больше 6 мм или прорастание в подкожную клетчатку, мышцы, кости. Высокая опасность метастазов.

Стадии заболевания по TNM

Стадии плоскоклеточного рака кожи:

• Стадия 0 (карцинома in situ) – злокачественные элементы ограничены эпидермальным слоем, базальная мембрана сохраняет целостность. Опухоль не проникает в дерму и нижележащие ткани. Распространение на данном этапе исключено. Своевременное удаление обеспечивает выздоровление почти всех пациентов.
• Стадия I – небольшое новообразование до 2 см без признаков агрессивного роста. Поражение лимфатических узлов и других органов не определяется. Хорошо отвечает на местное лечение. Подавляющее число случаев завершается полным излечением после иссечения.
• Стадия II – опухоль превосходит 2 см либо демонстрирует признаки агрессивности (проникновение вглубь более 2 мм, слабая клеточная зрелость, распространение по нервам). Лимфатические узлы и отдалённые органы интактны. Показано иссечение с более широким захватом здоровых тканей. Около 75-85% пациентов переживают пятилетний рубеж. Иногда дополнительно назначают облучение.
• Стадия III – опухоль проникает в мышечную ткань, хрящи, костные структуры либо обнаруживаются метастазы в близлежащих лимфатических узлах. Отдалённое распространение отсутствует. Необходима операция с удалением поражённых узлов и последующим облучением. Пятилетняя выживаемость около 40–60%. Возвраты заболевания встречаются чаще.
• Стадия IV – выявлены вторичные очаги в лёгких, печени, скелете или иных органах. Хирургическое лечение обычно неэффективно. Назначают препараты системного действия (иммунопрепараты, таргетные средства, химиопрепараты) для облегчения состояния и увеличения продолжительности жизни. Около 20% больных живут пять лет. Новые иммунопрепараты позволяют улучшить результаты.

Симптомы плоскоклеточного рака кожи

Клинические проявления многообразны и определяются характером роста, анатомическим расположением, распространённостью процесса:

• Формирование нового элемента на кожных покровах – узелковое образование, бляшечный элемент, бородавчатое разрастание на прежде интактной коже либо в области предсуществующего актинического кератоза, рубцовой ткани.
• Трансформация существующего элемента – увеличение габаритов, модификация окраски, формирование язвенного дефекта, появление кровоточивости у прежде стабильного образования.
• Персистирующий язвенный дефект – нарушение целостности кожи, существующее свыше месяца, не эпителизирующееся несмотря на проводимую терапию. Края приподняты, уплотнены, дно покрыто фибринозным налётом или грануляционной тканью.
• Узловое или папилломатозное образование – возвышающийся над уровнем кожи элемент плотноватой консистенции. Поверхность варьирует от гладкой до бородавчатой, ороговевшей. Окраска колеблется от телесной до красноватой или коричневатой.
• Бляшка – плоскостное или незначительно приподнятое образование с отчётливыми либо нечёткими границами. Поверхность демонстрирует шелушение, покрыта корочками.
• Кровоточивость – спонтанная или при минимальной травме. Опухоль легко повреждается, кровотечение бывает упорным.
• Зуд или жжение – встречается у части больных, но не обязательный признак. Интенсивность различна.
• Боль – на ранних стадиях обычно отсутствует. Появляется при изъязвлении, присоединении инфекции, инвазии в нервы.
• Корки на поверхности – жёлтые, коричневые или геморрагические корки покрывают опухоль. После их удаления обнажается кровоточащая поверхность.
• Уплотнение в основании – при пальпации определяется плотный инфильтрат под опухолью и вокруг неё, что свидетельствует об инвазии в дерму и глубже.
• Увеличение регионарных лимфатических узлов – плотные, безболезненные или умеренно болезненные узлы на шее, в подчелюстной области, паховой области в зависимости от локализации первичной опухоли.

Причины

Факторы, повышающие вероятность формирования плоскоклеточного рака кожи:

• Хроническое ультрафиолетовое воздействие – ведущий фактор риска. Накопленная за жизнь доза солнечного излучения приводит к повреждениям ДНК кератиноцитов с последующими мутациями. Работа под открытым небом (строители, сельскохозяйственные работники, моряки) кратно увеличивает суммарную экспозицию УФ-лучей.
• Фототип кожных покровов – люди с I и II фототипом (бледные кожные покровы, русые или рыжеватые волосы, голубые или зелёные радужки глаз) в зоне риска. У людей со смуглой кожей пигмент меланин выполняет протективную функцию против ультрафиолетового повреждения.
• Актинический кератоз – предраковое состояние, развивающееся на фоне хронического солнечного повреждения. Шершавые кератотические бляшки на открытых участках. Трансформируется в плоскоклеточный рак в части случаев.
• Иммуносупрессия – реципиенты трансплантатов на иммуносупрессивной терапии имеют многократно повышенную опасность. Больные с ВИЧ, хроническим лимфолейкозом также в группе опасности.
• Вирус папилломы человека – онкогенные типы ВПЧ обнаруживают в части опухолей, особенно на слизистых и аногенитальной области. Вирус встраивается в геном и нарушает контроль клеточного цикла.
• Ионизирующее излучение – лучевая терапия в анамнезе повышает опасность развития рака кожи в облучённой зоне. Латентный период составляет десятилетия. Профессиональный контакт с радиацией также опасен.
• Хронические воспалительные заболевания – длительно существующие язвы, остеомиелит с незаживающими свищами, хронический дискоидный эритематоз создают условия для малигнизации.
• Рубцы от ожогов и травм – рак Марджолина развивается в старых рубцах спустя десятилетия. Постоянная травматизация, нарушение иннервации и кровоснабжения способствуют злокачественной трансформации.
• Генетические синдромы – пигментная ксеродерма (дефект репарации ДНК), альбинизм (отсутствие меланина), синдром Горлина предрасполагают к множественным ракам кожи в молодом возрасте.
• Курение – повышает опасность рака губы многократно. Хроническое раздражение, канцерогены табачного дыма, трофические нарушения слизистой нижней губы способствуют малигнизации.

Диагностика

Обследование больного с подозрением на плоскоклеточный рак включает несколько этапов:

• Клинический осмотр – специалист изучает внешний вид новообразования, его размеры, окраску, плотность, состояние прилежащих тканей. Пальпаторно определяет глубину залегания опухолевой массы. Проводит осмотр и пальпацию близлежащих лимфатических узлов для выявления возможных метастазов.
• Дерматоскопия – визуализация образования под многократным увеличением специальным прибором. Метод позволяет увидеть детали структуры: патологические сосудистые изменения, депигментированные зоны, дефекты эпителия. Дифференцирует злокачественные процессы от доброкачественных.
• Биопсия – получение образца ткани для последующего микроскопического анализа. Тактика зависит от величины очага: компактные новообразования удаляют целиком (эксцизионная биопсия), крупные – забирают фрагмент для исследования (инцизионная или трепанобиопсия). Результат определяет дальнейшую стратегию.
• Гистологическое исследование – морфолог изучает клеточный состав, архитектуру ткани, степень атипии, протяжённость инвазии вглубь, распространение вдоль нервных волокон, состояние краёв удалённого материала.
• УЗИ регионарных лимфатических узлов – назначают при наличии клинических данных за метастазирование или высоком риске диссеминации. Визуализирует увеличенные узлы с нарушенной архитектоникой.
• Тонкоигольная пункция лимфатических узлов – выполняют при обнаружении подозрительных изменений на ультразвуковом сканировании.
• Компьютерная или магнитно-резонансная томография зоны опухоли – применяют при значительных размерах новообразования для детализации глубины прорастания, топографических взаимоотношений с подлежащими анатомическими структурами, разработки операционного плана.

Методы лечения плоскоклеточного рака кожи

Выбор метода лечения плоскоклеточного рака зависит от размера опухоли, локализации, стадии, общего состояния пациента.

Хирургическое иссечение

Хирургия – наиболее результативный метод терапии плоскоклеточного рака кожи. Опухоль иссекают с отступом от видимых границ: при опухолях низкой опасности отступ 4–6 мм, высокой опасности – 6–10 мм или больше. Рану ушивают наглухо или закрывают кожным лоскутом при больших дефектах. Материал отправляют на гистологию для оценки краёв резекции.

Лимфодиссекция – удаление регионарных лимфатических узлов при подтверждённых метастазах. Выполняют шейную, подмышечную или паховую лимфодиссекцию в зависимости от локализации первичной опухоли.

Лучевая терапия

Облучение применяют как самостоятельный метод или дополнение к хирургии.

Курс фракционированного облучения в течение нескольких недель. Суммарная доза подбирается в зависимости от цели.

Деструктивные методы

Применяют при поверхностных плоскоклеточных опухолях малого размера низкой опасности:

• Криодеструкция – замораживание жидким азотом. Создают зону промораживания с захватом здоровых тканей. Процедура амбулаторная, не требует анестезии. Недостаток – нет материала для гистологии, невозможно оценить радикальность.
• Кюретаж с электрокоагуляцией – выскабливание кюреткой с последующей коагуляцией основания. Для поверхностных опухолей малого размера. Частота рецидивов выше, чем после хирургии.
• Лазерная деструкция – СО2-лазер испаряет опухолевую ткань. Для поверхностных форм. Хороший косметический результат, но нет гистологического контроля.

Системная терапия

Применяют при метастатическом или местнораспространённом нерезектабельном плоскоклеточном раке:

• Химиотерапия – цисплатин, 5-фторурацил, карбоплатин. Эффективность умеренная.
• Таргетная терапия – ингибиторы EGFR (цетуксимаб, панитумумаб). Эффективны при опухолях с высокой экспрессией EGFR. Комбинация с химиотерапией улучшает результаты.
• Иммунотерапия – ингибиторы контрольных точек (пембролизумаб, цемиплимаб). Блокируют PD-1, активируют иммунный ответ против опухоли. У части больных длительная ремиссия. Стали стандартом первой линии при метастатическом раке.

Возможные осложнения

Осложнения плоскоклеточного рака кожи и его терапии:

• Местный рецидив – возврат опухоли в зоне первичной локализации. Частота после хирургии с адекватными отступами ниже, выше после деструктивных методов. Рецидив требует более агрессивной терапии.
• Метастазирование – распространение в регионарные лимфатические узлы или отдалённые органы. Частота при обычных локализациях низкая, при локализации на слизистых, в рубцах, после облучения возрастает значительно. Метастазы резко ухудшают исход.
• Деструкция подлежащих структур – прорастание в хрящи, кости, мышцы при запущенных формах. Приводит к функциональным нарушениям, деформациям, разрушению анатомических структур.
• Косметический дефект – после удаления опухоли, особенно на лице. Требует реконструктивных операций с использованием кожных лоскутов.

Прогнозы

Исход при плоскоклеточном раке кожи определяется комплексом прогностических критериев:

• Величина новообразования – компактные очаги до 2 см демонстрируют благоприятное течение с пятилетней выживаемостью свыше 90%. Крупные опухолевые массы более 4 см ассоциируются с существенно худшими результатами – выживаемость снижается до 50–70%.
• Протяжённость инвазии – поверхностное распространение процесса менее 2 мм редко сопровождается диссеминацией (риск метастазов 2–5%). Глубокое проникновение свыше 6 мм с выходом за пределы подкожной жировой клетчатки кратно увеличивает вероятность метастатического распространения до 15–30%.
• Уровень дифференцировки клеток – высокодифференцированные варианты метастазируют в 2–5% случаев. Низкодифференцированные формы распространяются значительно активнее – до 15–30% эпизодов.
• Анатомическое расположение – новообразования на корпусе и конечностях демонстрируют более благоприятную картину (пятилетняя выживаемость 85–95%) по сравнению с локализацией на голове, шее, слизистых оболочках, в рубцовых тканях (выживаемость 60–75%).
• Периневральное распространение – прорастание опухолевых элементов вдоль нервных стволов определяют при микроскопическом исследовании. Данный признак в 3–5 раз увеличивает вероятность рецидива и диссеминации.
• Метастатическое поражение лимфатических узлов – при N1 пятилетняя выживаемость составляет 40–60%, при N2-N3 снижается до 20–40%.

Общая пятилетняя выживаемость по стадиям плоскоклеточного рака кожи: стадия I – более 95%, стадия II – 75–85%, стадия III – 40–60%, стадия IV – менее 20%.

После успешной терапии локализованных форм 85–95% пациентов достигают стойкой ремиссии. Преобладающее число рецидивов (около 80%) фиксируют в первые 2–3 года наблюдения. Пациенты с плоскоклеточным раком в анамнезе демонстрируют в 10 раз повышенную вероятность формирования новых кожных неоплазий – необходим пожизненный мониторинг.

Профилактика

Меры по снижению опасности развития плоскоклеточного рака кожи:

• Защита от ультрафиолетового излучения – основа профилактики. Ограничение пребывания на солнце в часы максимальной активности. Использование солнцезащитных средств широкого спектра с SPF не менее 30, нанесение каждые 2 часа и после купания. Необходим полный отказ от загара в солярии.
• Ежегодный осмотр дерматолога. Обязателен для людей из групп опасности: светлая кожа, множественные актинические кератозы, рак кожи в анамнезе, иммуносупрессия.
• Лечение предраковых состояний – своевременное удаление актинических кератозов предотвращает их трансформацию в рак. Методы: криодеструкция, аппликации 5-фторурацила или имиквимода, фотодинамическая терапия, лазер.
• Защита рубцов – рубцы от ожогов и травм требуют защиты от солнца, увлажнения, массажа. При появлении изменений – немедленный осмотр врача.
• Отказ от курения – критически важен для профилактики рака губы. Курение многократно повышает опасность. Отказ снижает опасность даже после десятилетий курения.
• Защита при работе с канцерогенами – работники, контактирующие с мышьяком, каменноугольными смолами, минеральными маслами, должны использовать средства индивидуальной защиты, соблюдать технику безопасности.
• Контроль иммуносупрессии – реципиенты трансплантатов должны использовать минимально эффективные дозы иммуносупрессантов, регулярно осматриваться дерматологом каждые несколько месяцев, применять усиленную фотозащиту.
• Вакцинация против ВПЧ – прививка от вируса папилломы человека в подростковом возрасте снижает опасность рака слизистых, ассоциированного с ВПЧ.

Вопрос-ответ

Чем плоскоклеточный рак отличается от базальноклеточного?

Плоскоклеточный рак более агрессивен – растёт быстрее, способен метастазировать в лимфатические узлы и отдалённые органы. Базальноклеточный рак растёт медленно, практически никогда не метастазирует, но способен локально разрушать ткани. Плоскоклеточный требует более агрессивной терапии и тщательного наблюдения.

Передаётся ли заболевание по наследству?

Сам рак не наследуется, но наследуется предрасположенность. Светлый фототип кожи, склонность к солнечным ожогам передаются генетически. Редкие генетические синдромы резко повышают опасность и передаются по наследству. В остальных эпизодах основной фактор – не генетика, а солнечное облучение.

Обязательна ли операция?

Хирургия остаётся золотым стандартом с наилучшими результатами. Однако при противопоказаниях к операции, отказе пациента, локализации в косметически значимых зонах возможны альтернативы.

Как часто нужно наблюдаться после терапии?

Первые два года – осмотр каждые несколько месяцев, так как большинство рецидивов происходит в этот период. Затем реже. После пяти лет – ежегодно пожизненно, поскольку опасность новых опухолей кожи остаётся повышенной. При опухолях высокой опасности интенсивность наблюдения выше.

Может ли рак появиться снова?

Да, поэтому требуется пожизненное наблюдение и усиленная фотозащита.

Какие образования на коже должны насторожить?

Любое новое образование, не заживающее больше месяца, требует консультации дерматолога. Особенно подозрительны незаживающие язвы, кровоточащие узлы, быстро растущие бляшки на открытых участках. Изменение существующего элемента – рост, изменение цвета, появление язвы – также повод для срочного обращения.

Источники

1. Клинические рекомендации Минздрава РФ. Плоскоклеточный рак кожи. — М.: Минздрав России, 2023.
2. Ганцев Ш.Х., Ахмедзянова Д.Р. Иммунотерапия и таргетное лечение немеланомных раков кожи. // Российский онкологический журнал. — 2021. — № 3.
3. Alam M., Ratner D. Cutaneous squamous-cell carcinoma. // New England Journal of Medicine. — 2001. — Vol. 344(13).
4. Edge S.B., Compton C.C. AJCC Cancer Staging Manual (8th Edition). — Springer, 2018.