Липосаркома

Чем липосаркома отличается от липомы?

Липома – доброкачественное новообразование жировой ткани, липосаркома – злокачественное. Липома обычно растёт медленно, на ощупь мягкая, имеет ровные края, редко превышает 5 см, не даёт метастазов. Липосаркома может расти быстро, содержит уплотнения, края неровные, часто крупнее 5 см, располагается глубоко в тканях, может давать метастазы.

Важно: липосаркома не возникает из липомы – это два совершенно разных заболевания. Точный диагноз можно поставить только по результатам гистологического исследования.

Классификация липосаркомы

Классификация построена на морфологических характеристиках опухолевой ткани (степени дифференцировки клеток), которые определяют биологическое поведение и исходы:

• Высокодифференцированная липосаркома – самая благоприятная разновидность. Клеточный состав близок к зрелым жировым клеткам. Характерен медленный рост, практически отсутствует диссеминация. Локальные возвраты возможны при неполном иссечении, особенно при забрюшинной локализации.
• Дедифференцированная липосаркома – возникает первично или путём трансформации высокодифференцированной формы. Характеризуется агрессивным поведением. Метастазы фиксируются у 15–30% больных, преимущественно в лёгкие. Локальные возвраты частые, особенно при забрюшинном расположении.
• Миксоидная липосаркома – состоит из звёздчатых и веретенообразных клеток, погружённых в слизистое вещество с густой сетью мелких сосудов. Прогноз средний. Метастазы появляются у 10–30% пациентов, при этом часто поражаются необычные для сарком места – другие участки мягких тканей, кости, забрюшинное пространство, реже лёгкие.
• Плеоморфная липосаркома – самая агрессивная и редкая разновидность. Содержит плеоморфные элементы с липобластической дифференцировкой. Быстрый рост, высокая склонность к метастазированию (30–50% наблюдений), преимущественно в лёгочную ткань. Часты локальные возвраты. Исходы наименее благоприятные среди всех разновидностей липосаркомы.

По степени злокачественности:

• Низкая степень (Grade 1) – высокодифференцированная липосаркома.
• Промежуточная степень (Grade 2) – миксоидная липосаркома с круглоклеточным компонентом менее 5%.
• Высокая степень (Grade 3) – дедифференцированная, плеоморфная, миксоидная с круглоклеточным компонентом более 5%.

Стадии

Стадирование липосаркомы проводится по системе AJCC:

• Стадия IA – опухоль низкой степени злокачественности (Grade 1), диаметром до 5 см, поверхностное расположение. Метастазы отсутствуют. Наиболее благоприятная картина. Большая часть пациентов излечиваются после радикального иссечения. Возвраты редки при адекватных краях резекции.
• Стадия IB – опухоль низкой степени злокачественности, диаметром свыше 5 см, либо глубокое расположение. Диссеминация отсутствует. Необходимо широкое иссечение с адекватными отступами. При забрюшинном расположении опасность локального возврата выше из-за сложности достижения широких краёв резекции.
• Стадия II – опухоль промежуточной степени злокачественности (Grade 2) любого диаметра и расположения. Диссеминация отсутствует. Показано радикальное иссечение, часто в комбинации с облучением. Опасность локальных возвратов и диссеминации умеренная.
• Стадия IIIA – опухоль высокой степени злокачественности (Grade 3), диаметром до 5 см, поверхностное расположение. Диссеминация отсутствует. Несмотря на компактные размеры, высокая степень злокачественности определяет агрессивное биологическое поведение.
• Стадия IIIB – опухолевая масса высокой степени злокачественности, диаметром свыше 5 см или глубокое расположение. Диссеминация отсутствует. Необходимо агрессивное воздействие: широкое иссечение с облучением, иногда химиотерапия. Высокая опасность локальных возвратов и отдалённых метастазов.
• Стадия IV – присутствие отдалённых метастатических очагов независимо от размера и степени злокачественности первичного очага. Чаще поражаются лёгкие, печень, скелет. Радикальное хирургическое удаление обычно невозможно. Применяют системную терапию для контроля процесса. Миксоидная липосаркома способна метастазировать в нетипичные локализации.

Симптомы липосаркомы

Клинические проявления зависят от того, где находится липосаркома, какого она размера и как быстро растёт:

• Прощупываемое образование – главный симптом при поражении мягких тканей рук или ног. Сначала не болит, растёт постепенно. На ощупь может быть от мягкого до твёрдого – это зависит от типа опухоли. Края могут быть чёткими или размытыми. Подвижность ограничивается при больших размерах опухоли или прорастании в окружающие ткани.

• Увеличение объёма конечности – при больших опухолях бедра, плеча. Асимметрия конечностей становится заметной. Окружающие ткани сдавлены опухолевой массой.
• Болевой синдром – появляется при компрессии нервных стволов, прорастании в окружающие ткани, быстром росте с растяжением фасций. Вначале непостоянный, затем нарастает.
• Ограничение движений – крупные липосаркомы, расположенные вблизи суставов, создают механическое препятствие нормальной амплитуде движений.
• Неврологические нарушения – при компрессии или инвазии нервных стволов. Парестезии, онемение, слабость мышц в зоне иннервации поражённого нерва. При забрюшинном расположении возможна компрессия поясничного сплетения.
• Сосудистые нарушения – при компрессии крупных вен новообразованием. Отёк конечности, расширение подкожных вен, цианоз. При вовлечении артерий – ощущение холода, бледность конечности.
• Абдоминальные проявления – при забрюшинном расположении. Увеличение объёма живота, чувство тяжести, распирания. Пальпируется объёмное образование в животе.
• Общие признаки – немотивированная слабость, утомляемость, снижение массы тела. Характерны для распространённых форм, особенно высокозлокачественных. Лихорадка встречается нечасто.
• Бессимптомное течение – высокодифференцированные липосаркомы, особенно забрюшинные, способны долго протекать бессимптомно и выявляются случайно при визуализирующих исследованиях или достигают больших размеров.

Причины

Точные причины возникновения липосаркомы неизвестны. Считается, что заболевание развивается при сочетании наследственных особенностей и внешних факторов:

• Генетические нарушения – главная причина развития болезни. Каждый тип липосаркомы имеет свои характерные изменения в генах.
• Облучение в прошлом – лучевая терапия, проведённая ранее по поводу других заболеваний, увеличивает вероятность развития сарком мягких тканей, в том числе липосаркомы. От момента облучения до появления опухоли проходит от 5 до 30 лет, чаще 10–15 лет. Чем выше была доза облучения, тем больше риск.

• Хроническая лимфедема – длительно существующий лимфостаз конечности создаёт условия для формирования саркомы. Описан синдром Стюарта-Тревса – ангиосаркома на фоне лимфедемы после мастэктомии, однако липосаркома также возможна.
• Химические канцерогены – профессиональный контакт с винилхлоридом, диоксинами, гербицидами рассматривается как возможный фактор опасности сарком мягких тканей. Убедительных доказательств для липосаркомы нет.
• Генетические синдромы – некоторые наследственные состояния повышают опасность сарком. Синдром Ли-Фраумени (мутация TP53), нейрофиброматоз 1 типа, синдром Гарднера, ретинобластома ассоциированы с повышенной опасностью различных сарком, включая липосаркому.
• Иммуносупрессия – реципиенты трансплантатов, больные с ВИЧ имеют повышенную опасность различных злокачественных новообразований, включая саркомы мягких тканей.

Пациенты часто связывают появление опухолевой массы с предшествующей травмой. Однако скорее травма привлекает внимание к уже существующему образованию, чем является причиной.

Диагностика

Обследование в медицинской клинике при подозрении на липосаркому включает несколько этапов:

• Осмотр врача-онколога – специалист определяет размер образования, его расположение, плотность, насколько оно смещается относительно окружающих тканей. Прощупывает ближайшие лимфатические узлы. Проверяет чувствительность, движения и кровоснабжение конечности.
• Магнитно-резонансная томография – лучший метод для изучения сарком мягких тканей. Показывает точный размер опухоли, как она расположена относительно сосудов, нервов, мышц, костей, оболочек мышц. Определяет, насколько опухоль распространилась в окружающие ткани.
• Компьютерная томография – применяют для изучения опухолей в забрюшинном пространстве, планирования операции, поиска метастазов в лёгких, печени, костях. КТ хуже МРТ показывает детали мягких тканей, но лучше выявляет отложения кальция и разрушение костей.
• УЗИ – доступный метод первичной оценки поверхностных образований. Позволяет отличить кистозные и солидные компоненты, оценить васкуляризацию при допплерографии. Для точного стадирования недостаточно.
• Биопсия – обязательна для морфологической верификации до начала терапии.
• Гистологическое исследование – патологоанатом изучает ткань под микроскопом, определяет тип липосаркомы, степень агрессивности, есть ли участки омертвения.
• ПЭТ-КТ с радиоактивной глюкозой – дополнительный метод для оценки распространённости болезни, поиска метастазов, проверки эффекта от лечения.
• КТ грудной клетки – обязательное исследование для всех пациентов, чтобы исключить метастазы в лёгких. Делают перед началом лечения и повторяют во время наблюдения.
• Анализы крови – общий анализ и биохимия нужны для оценки состояния организма перед операцией. Специфических онкомаркеров крови для липосаркомы не существует.

Методы лечения липосаркомы

Терапия липосаркомы мультимодальная, основной метод – хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение

Операция – основа терапии липосаркомы. Цель – радикальное удаление новообразования с негативными краями резекции.

Широкое локальное иссечение – стандартная операция при липосаркомах конечностей. Удаляют опухолевую массу единым блоком с окружающей псевдокапсулой и манжеткой здоровых тканей.

Ампутация – крайняя мера при невозможности радикального удаления с сохранением конечности: массивное поражение сосудисто-нервного пучка, патологический перелом с обсеменением, грибовидная форма с изъязвлением, рецидив после органосохраняющих операций. Частота ампутаций снизилась до 5–10% благодаря мультимодальному подходу к лечению липосаркомы.

Резекция забрюшинной липосаркомы технически сложна из-за больших размеров, близости жизненно важных структур. Часто требуется резекция прилежащих органов (почка, толстая кишка, селезёнка, поджелудочная железа) для достижения негативных краёв.

Резекция рецидивов проводится по тем же принципам, что и первичная операция. Каждый рецидив увеличивает техническую сложность и опасность осложнений из-за рубцовых изменений тканей.

Метастазэктомия – удаление резектабельных метастазов в лёгочной ткани при контролируемом первичном очаге и отсутствии других метастазов.

Лучевая терапия

Облучение применяют для улучшения локального контроля.

Высокодифференцированная липосаркома конечностей с негативными краями после адекватной операции способна не требовать облучения из-за низкой опасности локального рецидива и отсутствия метастазов.

Химиотерапия

Роль химиотерапии при липосаркоме ограничена и зависит от гистологической разновидности:

• Неоадъювантная химиотерапия – применяют при больших высокозлокачественных опухолях для уменьшения размеров, улучшения резектабельности, уничтожения микрометастазов. Стандартные режимы – доксорубицин с ифосфамидом.
• Адъювантная химиотерапия. Рассматривают при высокой опасности метастазов: высокая степень злокачественности, большой размер (больше 10 см), глубокое расположение, молодой возраст.
• Химиотерапия метастатического заболевания – паллиативная цель: контроль симптомов, стабилизация, продление жизни.

Реабилитация

Реабилитация после терапии липосаркомы направлена на восстановление функции, адаптацию к изменениям, профилактику осложнений:

• Раннее начало реабилитации – в первые дни после операции начинают дыхательную гимнастику, пассивные движения. Активизация по мере заживления раны снижает опасность тромбоэмболических осложнений, мышечной атрофии.
• Физиотерапия – восстановление объёма движений в суставах, силы мышц, координации. Индивидуальная программа упражнений с постепенным увеличением нагрузки.
• Терапия лимфедемы – при повреждении лимфатических путей во время операции возможен отёк конечности. Компрессионный трикотаж, лимфодренажный массаж, упражнения, пневмокомпрессия.
• Протезирование – после ампутации конечности подбор и обучение пользованию протезом. Современные протезы обеспечивают хорошую функцию. Требуется психологическая адаптация.
• Нутритивная поддержка – адекватное питание с достаточным белком для заживления ран, восстановления мышечной массы. При резекции забрюшинных опухолевых масс возможны нарушения всасывания, требующие коррекции.
• Контроль отдалённых последствий лучевой терапии – фиброз тканей, контрактуры, отёки, пигментация, редко вторичные опухолевые массы. Физиотерапия, массаж для уменьшения фиброза.

Возможные осложнения

Осложнения липосаркомы и её терапии:

• Локальный рецидив – возврат опухолевой массы в зоне первичного расположения. Частота 10–50% в зависимости от гистологической разновидности, анатомического расположения, радикальности удаления.

• Метастазирование – распространение в отдалённые органы. Высокодифференцированная липосаркома практически не метастазирует. Дедифференцированная и плеоморфная – в лёгочную ткань. Миксоидная – атипичные локализации: мягкие ткани, скелет, забрюшинная область, реже лёгочная ткань.
• Функциональный дефицит конечности – после обширных резекций мышц, удаления сосудисто-нервных пучков. Ограничение движений, слабость, хромота, невозможность выполнять прежнюю работу.
• Лимфедема – отёк конечности после повреждения лимфатических путей. Развивается постепенно, способна прогрессировать годами. Косметический дефект, тяжесть, дискомфорт, опасность рожистого воспаления. Необходима пожизненная компрессионная терапия.
• Нейропатия – повреждение нервов во время операции или от лучевой терапии. Онемение, парестезии, боль, слабость мышц.
• Контрактуры суставов – ограничение подвижности из-за резекции мышц, рубцевания, лучевого фиброза. Профилактика – ранняя реабилитация, физиотерапия.
• Патологический перелом – при метастазах в скелет или лучевом поражении кости. Внезапная боль, невозможность опоры. Необходима фиксация, иногда эндопротезирование.
• Тромбоэмболические осложнения – тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии. Опасность повышена при обширных операциях, иммобилизации, злокачественном процессе. Профилактика – антикоагулянты, ранняя активизация, компрессионный трикотаж.
• Послеоперационная грыжа – при резекции забрюшинных опухолевых масс с нарушением целостности брюшной стенки. Необходима пластика сеткой.

Прогноз выживаемости при липосаркоме

Исход при липосаркоме зависит от гистологической разновидности, степени злокачественности, размера, анатомического расположения, радикальности терапии:

• Гистологическая разновидность – ключевой прогностический фактор. Высокодифференцированная липосаркома демонстрирует отличную картину с десятилетней выживаемостью более 90% при расположении на конечностях. Забрюшинное расположение хуже из-за частых рецидивов, но смерть от метастазов редка. Миксоидная липосаркома демонстрирует промежуточную картину. Дедифференцированная и плеоморфная липосаркомы демонстрируют наихудшую картину.
• Степень злокачественности – низкая степень (Grade 1) ассоциируется с пятилетней выживаемостью более 90%. Промежуточная степень (Grade 2) – около 70%. Высокая степень (Grade 3) – около 50% или ниже.
• Размер опухолевой массы – компактные опухолевые массы до 5 см демонстрируют лучшую картину. Крупные опухолевые массы более 10 см ассоциируются с повышенной опасностью метастазов и худшей выживаемостью.
• Анатомическое расположение – конечности демонстрируют лучшие прогнозы, чем забрюшинная область.
• Метастазы – присутствие метастазов при диагностике резко ухудшает картину. Пятилетняя выживаемость при метастатической липосаркоме составляет около 10–20%.
• Рецидив – каждый последующий рецидив повышает вероятность метастазов. Однако при возможности повторной радикальной резекции шансы на длительную выживаемость сохраняются, особенно при высокодифференцированных формах.
• Возраст – молодой возраст при некоторых гистологических разновидностях ассоциируется с более агрессивным течением. Пожилые больные способны иметь больше сопутствующих заболеваний, ограничивающих возможности терапии.

Общая пятилетняя выживаемость при липосаркоме составляет около 60–70%, но значительно варьирует по разновидностям: высокодифференцированная – более 90%, миксоидная – 70–80%, дедифференцированная – 40–60%, плеоморфная – 30–50%.

Профилактика

Специфической профилактики липосаркомы не существует из-за неизвестности точных причин.

Рекомендации общего характера:

• Минимизация ионизирующего излучения – избегать необоснованных рентгенологических исследований, особенно повторных КТ.
• Генетическое консультирование – при наличии синдромов, предрасполагающих к саркомам (Ли-Фраумени, нейрофиброматоз), рекомендуется генетическое тестирование родственников, регулярные скрининговые обследования.
• Настороженность при образованиях мягких тканей – любое образование в мягких тканях диаметром больше 5 см, глубокого расположения, быстро растущее требует обследования. Не следует считать все образования «липомами» без морфологической верификации.
• Правило 5 см – образования мягких тканей меньше 5 см, поверхностные, стабильные способны наблюдаться. Больше 5 см, глубокие, растущие требуют МРТ и биопсии.

Вторичная профилактика (раннее выявление рецидивов) критически важна после терапии липосаркомы.

Интенсивность наблюдения корректируют в зависимости от гистологической разновидности и опасности рецидива.

Вопрос-ответ

Возможно ли полностью вылечить липосаркому?

Да, при ранней диагностике и радикальном удалении высокодифференцированной или миксоидной липосаркомы конечности излечение достигается у большинства больных.

Передаётся ли липосаркома по наследству?

В подавляющем большинстве наблюдений нет. Липосаркома обычно не наследуется. Однако некоторые генетические синдромы (Ли-Фраумени, нейрофиброматоз) повышают опасность сарком и передаются по наследству.

Обязательна ли химиотерапия?

Нет, не всегда. Высокодифференцированная липосаркома не требует химиотерапии из-за низкой опасности метастазов и резистентности к химиопрепаратам. При высокозлокачественных формах (дедифференцированная, плеоморфная) с высокой опасностью метастазов рассматривают химиотерапию. Миксоидная липосаркома наиболее чувствительна к химиотерапии, её применяют при метастатическом процессе.

Способна ли липосаркома появиться снова?

Да, возможны локальные рецидивы в зоне операции и отдалённые метастазы. Частота рецидивов варьирует от 10% при высокодифференцированной липосаркоме конечности до 40–60% при забрюшинном расположении.

Необходима ли ампутация конечности?

В большинстве наблюдений нет. Ампутация показана только при невозможности радикального удаления с сохранением функции, массивном поражении сосудисто-нервного пучка, патологическом переломе, рецидивах после множественных органосохраняющих операций.

Источники

• Стилиди И.С., Нечушкина В.М. Хирургическое лечение сарком мягких тканей. — М.: Практическая медицина, 2018.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Саркомы мягких тканей» — Москва, 2022.
• Hoffman A., Ghadimi M.P., Demicco E.G., et al. Dedifferentiated liposarcoma: a comprehensive review.
  // Modern Pathology. — 2020. — 33: 937–951.
• Casali P.G., Abecassis N., Aro H. Soft tissue sarcomas: ESMO–EURACAN Clinical Guidelines. // European Journal of Cancer. — 2018. — Vol. 103. — P. 39–60.