Хондросаркома

Виды хондросарком

Гистологическая классификация хондросарком учитывает строение опухолевой ткани и биологическое поведение:

• Обычная хондросаркома диагностируется в 85–90% случаев и формируется непосредственно из хрящевой ткани кости. Новообразование увеличивается медленно, метастазирует поздно. Типичная локализация – таз, бедренная и плечевая кости.
• Дедифференцированный вариант содержит два различных компонента: медленнорастущую хрящевую часть и агрессивный саркоматозный участок. Опухоль быстро увеличивается, рано дает метастазы. Встречается у каждого десятого пациента с этим диагнозом.
• Мезенхимальная хондросаркома отличается высокой злокачественностью и ранним распространением по организму. Поражает молодых людей 20–30 лет, что нетипично для большинства хондросарком. Микроскопически состоит из хрящевых и мелких круглых клеток.
• Светлоклеточный тип растет медленно, прогноз благоприятный. Локализуется в концевых отделах длинных трубчатых костей. Диагностируется редко – менее 2% от всех хондросарком.
• Периостальная форма развивается на поверхности кости, не проникая внутрь. Характеризуется низкой агрессивностью и хорошими результатами лечения. Обнаруживается в средней части длинных костей.

По степени злокачественности выделяют низкоагрессивные (grade I), промежуточные (grade II) и высокоагрессивные (grade III) опухоли. Степень агрессивности влияет на скорость роста, вероятность метастазирования и выбор метода лечения.

Стадии

Система стадирования оценивает размер новообразования, степень его агрессивности и наличие метастазов:

• Стадия IA включает низкоагрессивные опухоли, ограниченные одним отделом кости. Новообразование не выходит за границы плотного коркового слоя. Прогноз благоприятный при правильном хирургическом лечении хондросаркомы.
• Стадия IB устанавливается при низкоагрессивной опухоли, захватывающей несколько отделов кости. Возможно распространение на окружающие мягкие ткани. Полное удаление обеспечивает хорошие результаты.
• Стадия IIA означает высокоагрессивную опухоль в пределах одного костного отдела. Риск метастазов повышен даже при ограниченном распространении. Необходимо радикальное хирургическое вмешательство.
• Стадия IIB представлена высокоагрессивными опухолями, выходящими за пределы одного отдела кости или врастающими в соседние ткани. Вероятность отдаленного распространения высокая. Прогноз наименее благоприятный даже при комплексном лечении.
• Стадия III диагностируется при поражении близлежащих лимфатических узлов. Встречается нечасто, поскольку хондросаркома редко метастазирует лимфогенным путем.
• Стадия IV констатируется при обнаружении отдаленных метастазов, преимущественно в легких. Лечение направлено на продление жизни и облегчение симптомов.

Система стадирования помогает определить объем операции и необходимость дополнительной терапии. Агрессивность опухоли по данным микроскопического исследования служит ключевым прогностическим критерием.

Симптомы хондросаркомы

Клинические проявления отличаются в зависимости от расположения, размера и скорости роста новообразования:

• Боль в области пораженной кости нарастает постепенно на протяжении нескольких месяцев. Вначале дискомфорт слабый, усиливается в ночное время, не уменьшается от обычных обезболивающих. По мере роста опухоли боль становится постоянной, интенсивной, мешает сну и повседневной активности.
• Пальпируемая припухлость появляется при поверхностном расположении или значительных размерах новообразования. Уплотнение малоподвижное, плотное, умеренно болезненное при ощупывании. Кожа над областью поражения не изменена, может отмечаться локальное повышение температуры.
• Ограничение подвижности возникает при локализации опухоли рядом с суставом. Объем движений постепенно сокращается из-за боли и механического препятствия. Функция конечности прогрессивно нарушается, при поражении ног развивается хромота.
• Патологический перелом происходит при значительном разрушении костной структуры опухолью. Кость ломается при незначительной травме или обычной нагрузке. Резко усиливается болевой синдром, появляется деформация и невозможность использовать конечность.
• Неврологические нарушения развиваются при сдавлении нервных стволов растущим новообразованием. Возникают покалывания, онемение, слабость мышц в зоне, которую иннервирует пораженный нерв. При локализации в позвоночнике возможны параличи и расстройства функции тазовых органов.
• Общие проявления включают слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита и потерю массы тела. Характерны для поздних стадий или высокоагрессивных форм. Субфебрильная температура появляется при распаде опухоли или присоединении воспаления.

Хондросаркома таза длительно протекает скрыто из-за большого объема окружающих мягких тканей. Первыми признаками могут стать боли в пояснице, ягодице или ноге. Опухоли грудной стенки проявляются болями при дыхании, видимым образованием или деформацией грудной клетки.

Причины

Точные причины возникновения хондросаркомы неизвестны, выявлен ряд предрасполагающих условий:

• Доброкачественные хрящевые образования могут трансформироваться в злокачественные опухоли. Единичные энхондромы малигнизируются в 1–2% случаев, множественные – в 25–30%. Остеохондромы перерождаются редко, риск возрастает при множественных наследственных экзостозах.
• Генетические синдромы кратно повышают опасность возникновения злокачественных опухолей костей хрящевого происхождения. Болезнь Олье, характеризующаяся множественным энхондроматозом, ассоциирована с риском малигнизации до 30%. Синдром Маффуччи, сочетающий хрящевые опухоли с гемангиомами мягких тканей, демонстрирует еще более высокую частоту озлокачествления.
• Ионизирующее излучение в анамнезе становится фактором развития вторичных сарком спустя 10–20 лет после экспозиции. Опасность напрямую коррелирует с полученной дозой, критическим считается превышение 30 грей. Постлучевые саркомы характеризуются высокой биологической агрессивностью и неблагоприятным течением.
• Деформирующий остеит Педжета изредка служит фоном для возникновения злокачественной трансформации костной ткани. Саркоматозное перерождение фиксируется менее чем у 1% пациентов с этой патологией. Преимущественная локализация – тазовые кости и проксимальный отдел бедренной кости.
• Повторяющиеся механические повреждения и хронические воспалительные изменения костной ткани обсуждаются как потенциальные триггеры. Убедительных доказательств прямой связи не получено. Травма может обратить внимание на уже существующее новообразование.

Возраст старше 40 лет и мужской пол относятся к демографическим факторам риска. Генетические изменения в генах IDH1 и IDH2 обнаруживаются в большинстве обычных хондросарком. Семейные случаи редки, за исключением наследственных синдромов.

Диагностика

Обследование начинается с детального расспроса о симптомах и осмотра пациента. Врач оценивает характер боли, наличие пальпируемого образования, функцию конечности и общее состояние.

Лабораторные анализы:

• Общий анализ крови обычно не показывает специфических изменений при локализованных формах. При распространенном процессе возможна анемия, ускорение СОЭ. Лейкоцитоз появляется при распаде опухоли или воспалительных осложнениях.
• Биохимический анализ крови включает определение щелочной фосфатазы, которая может быть повышена. Уровни кальция и фосфора обычно нормальные. Маркеры костного обмена помогают в дифференциальной диагностике.
• Онкомаркеры не специфичны для хондросаркомы. Исследование проводится для исключения других опухолей и метастатического поражения костей. Повышение онкомаркеров может указывать на первичную опухоль иной локализации.

Инструментальные методы:

• Рентгенография становится стартовым визуализирующим исследованием, демонстрирующим костную деструкцию и типичные обызвествления неправильной формы.
• Компьютерная томография предоставляет детальную информацию о костных изменениях, отчетливо показывает участки минерализации и деструкцию коркового слоя.
• Магнитно-резонансная томография превосходит иные методы диагностики в визуализации мягкотканного компонента новообразования.
• Сцинтиграфия костей скелета выявляет множественные очаги поражения и отдаленные метастазы.
• Позитронно-эмиссионная томография помогает различить доброкачественные и злокачественные хрящевые опухоли.

Биопсия остается золотым стандартом диагностики. Гистологическое исследование определяет тип опухоли, степень злокачественности и окончательную стратегию лечения.

Методы лечения

Хирургическое вмешательство составляет основу терапии хондросаркомы. Полное удаление опухоли единым блоком с соблюдением онкологических принципов обеспечивает наилучшие результаты. Объем операции зависит от расположения, размера новообразования и степени его агрессивности.

Операции

Варианты хирургического лечения:

• Широкая резекция означает иссечение новообразования единым блоком с окружающими здоровыми тканями и сохранением конечности. Операция выполняется с отступом минимум 2 см от видимых границ опухоли в области здоровых тканей. Возникший костный дефект восстанавливается аутотрансплантатом, индивидуальным эндопротезом или биологическими реконструктивными методиками.
• Ампутация конечности реализуется при массивном поражении костной ткани, инвазии в магистральные сосуды и нервные стволы. Вмешательство показано при технической невозможности радикального иссечения опухоли с сохранением функциональной конечности.
• Органосохраняющие операции с эндопротезированием выполняются после резекции пораженного участка кости. Дефект замещается индивидуальным эндопротезом, восстанавливающим опорную и двигательную функцию.
• Резекция опухолей таза технически сложна из-за анатомических особенностей и близости жизненно важных структур. Объем резекции варьирует от краевой до обширной с удалением части тазового кольца.

Химиотерапия

Конвенциональные хондросаркомы низкой и промежуточной степени злокачественности демонстрируют резистентность к цитостатической терапии. Системная химиотерапия находит применение при высокоагрессивных вариантах – мезенхимальной и дедифференцированной хондросаркоме. Протоколы лечения аналогичны таковым при остеосаркоме. Эффективность монохимиотерапии ограничена, однако комбинация с хирургическим лечением хондросаркомы улучшает результаты.

Лучевая терапия

Конвенциональная радиотерапия показывает низкую эффективность из-за радиорезистентности хрящевой ткани. Протонное облучение и терапия тяжелыми ионами углерода демонстрируют лучшую результативность при неоперабельных опухолях основания черепа и аксиального скелета. Лучевая терапия используется паллиативно для контроля боли и при технической неоперабельности. Адъювантное облучение рассматривается при нерадикальном удалении для минимизации риска локального рецидива.

Возможные осложнения

Осложнения связаны как с самим заболеванием, так и с проводимым лечением:

• Патологический перелом происходит при значительном разрушении костной структуры опухолью и снижении ее прочности. Возникает спонтанно или при минимальной травме. Требует фиксации и может затруднить последующее радикальное хирургическое лечение.
• Компрессия нервных структур развивается при росте опухоли вблизи нервных стволов. Проявляется болью, нарушениями чувствительности, мышечной слабостью в зоне иннервации. При локализации в позвоночнике возможно сдавление спинного мозга с тяжелыми неврологическими последствиями.
• Нарушение кровообращения возникает при сдавлении или прорастании крупных сосудов опухолью. Развивается венозный застой, отек конечности. Артериальное сдавление приводит к недостаточному кровоснабжению с риском критической ишемии и некроза тканей.
• Послеоперационные осложнения включают инфекцию в области хирургического вмешательства, нестабильность эндопротеза. Глубокая инфекция может потребовать удаления импланта и повторной реконструкции.
• Местный рецидив возникает при неполном удалении опухоли с позитивными краями резекции. Частота рецидивов связана со степенью злокачественности и радикальностью первичной операции.
• Метастазы в легкие развиваются у пациентов с высокоагрессивными формами хондросаркомы. Могут появиться спустя несколько лет после лечения первичной опухоли. Единичные метастазы подлежат хирургическому удалению, множественные – системной терапии.

Функциональные нарушения после органосохраняющих операций включают ограничение амплитуды движений, хромоту, мышечную слабость. Реабилитация и физиотерапия помогают улучшить функциональные результаты. Качество жизни после сохранных операций значительно выше, чем после ампутации.

Прогнозы при хондросаркоме

Исход заболевания детерминирован биологической агрессивностью новообразования, анатомической локализацией и радикальностью оперативного вмешательства. Низкоагрессивные опухоли (grade I) демонстрируют пятилетнюю выживаемость свыше 90% при адекватной резекции. Опухоли промежуточной агрессивности (grade II) характеризуются пятилетней выживаемостью в диапазоне 60–70%.

Высокоагрессивные формы (grade III) ассоциированы с неблагоприятным прогнозом – пятилетняя выживаемость составляет 30–40%. Дедифференцированный вариант демонстрирует крайне агрессивное биологическое поведение с пятилетней выживаемостью 10–20%. Мезенхимальная хондросаркома также характеризуется неблагоприятным прогнозом вследствие раннего гематогенного диссеминирования.

Анатомическая локализация влияет на терапевтические результаты:

• Хондросаркомы конечностей демонстрируют лучший прогноз благодаря возможности полного удаления. Пятилетняя выживаемость достигает 75–80% при низкоагрессивных формах. Функциональные результаты после органосохраняющих операций хорошие у большинства пациентов.
• Опухоли таза труднее удалить радикально из-за анатомической сложности и близости жизненно важных структур. Выживаемость ниже на 15–20% по сравнению с опухолями конечностей. Частота локальных рецидивов выше даже при обширных резекциях.
• Хондросаркомы грудной стенки демонстрируют промежуточный прогноз. Возможность полной резекции зависит от размера и инвазии в окружающие органы. Реконструкция грудной стенки требуется для предотвращения парадоксального дыхания.

Возраст пациента и размер опухоли также влияют на выживаемость. Молодые пациенты демонстрируют лучший прогноз при одинаковой стадии заболевания. Опухоли более 10 см ассоциированы с худшими результатами из-за технических сложностей полного удаления. Длительное наблюдение необходимо, поскольку поздние рецидивы и метастазы возникают даже спустя 10–15 лет.

Профилактика

Специфическая профилактика первичной хондросаркомы не разработана из-за недостаточного понимания причин возникновения. Превентивные меры направлены на раннее выявление заболевания и предотвращение озлокачествления доброкачественных предшественников.

Наблюдение за доброкачественными хрящевыми образованиями:

• Пациенты с одиночными энхондромами нуждаются в клиническом и рентгенологическом контроле ежегодно.
• Множественный энхондроматоз требует более тщательного мониторинга из-за высокого риска озлокачествления.
• Пациенты с множественными остеохондромами находятся под наблюдением ортопеда с детского возраста.

Генетическое консультирование показано семьям с наследственными синдромами, предрасполагающими к хондросаркоме. Пренатальная диагностика возможна при известной мутации. Регулярное обследование носителей мутаций начинается с детского возраста и продолжается пожизненно.

Вопрос-ответ

Как выглядит хондросаркома на КТ?

На компьютерной томограмме опухоль проявляется участком разрушения кости с характерными кольцевидными или точечными обызвествлениями внутри. Видна мягкотканная масса, распространяющаяся за пределы коркового слоя кости.

Какие симптомы хондросаркомы бедренной кости?

Главный симптом – постепенно усиливающаяся боль в бедре, которая беспокоит ночью и при нагрузке. При значительных размерах новообразования врач обнаруживает пальпируемое плотное образование, у пациентов развивается хромота и ограничение движений в тазобедренном суставе.

Что такое мезенхимальная хондросаркома?

Мезенхимальная хондросаркома – редкий высокоагрессивный гистологический тип, типичный для молодых людей младше 30 лет. Новообразование отличается стремительной прогрессией, ранним гематогенным диссеминированием и необходимостью комбинированной терапии с обязательным компонентом системной химиотерапии.

Источники

• Ларионов С.Н. Хондросаркома: клиника, диагностика, лечение // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2018;7(3): 210–217.
• Хасенов Р.Х., Карпов А.В. Первичные злокачественные опухоли костей: современные подходы // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. 2020;31(1): 55–63.
• Staals E.L., et al. Chondrosarcoma: clinical presentation, imaging, and treatment options // European Journal of Radiology. 2020;129: 109083.
• Gelderblom H., et al. The clinical approach towards chondrosarcoma // Oncologist. 2018;23(3): 316–326.