Саркома матки

Классификация

Гистологический тип опухоли определяется по клеткам, из которых она произошла:

• Лейомиосаркома берет начало из гладкомышечных элементов миометрия и доминирует в структуре заболевания. Новообразование прорастает в толщу мышечного слоя, рано распространяется гематогенным путем. Типична для женщин в постменопаузе, у которых отмечается быстрое увеличение миоматозных узлов.
• Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности происходит из стромальных клеток слизистой оболочки. Прогрессирует медленно, метастатические очаги появляются поздно. Хорошо реагирует на гормональное лечение благодаря экспрессии рецепторов к половым стероидам.
• Эндометриальная стромальная саркома высокой степени злокачественности ведет себя крайне агрессивно. Прогрессирование стремительное, метастазы в легких, печени, костях возникают рано. Даже при своевременном выявлении и комплексной терапии прогноз остается непредсказуемым.
• Недифференцированная саркома матки представляет собой опухоль без признаков тканевой специализации. Скорость роста максимальная, раннее диссеминирование типично. Исходы лечения наименее благоприятные в этой группе.
• Аденосаркома включает доброкачественный железистый компонент и злокачественную стромальную часть. Встречается редко, степень злокачественности обычно низкая. Прогноз относительно лучше других саркоматозных форм.

Степень дифференцировки клеток – от низкой до высокой, что влияет на темпы роста, метастатический потенциал и чувствительность к терапии.

Стадии саркомы матки

Распространенность процесса оценивается по международной системе FIGO:

• I стадия – опухоль не выходит за границы тела матки. При размере менее 5 см устанавливается подстадия IA, более 5 см – IB. Результаты хирургического лечения на этом этапе наиболее обнадеживающие.
• II стадия фиксируется при вовлечении шейки матки без выхода за пределы органа. Диагностируется реже первой стадии. Лечебная тактика требует более интенсивного подхода.
• III стадия означает распространение в пределах малого таза за границы матки. Подстадия IIIA – поражение серозной оболочки или придатков, IIIB – врастание в параметральную клетчатку или влагалище, IIIC – метастазирование в тазовые или парааортальные лимфатические узлы.
• IV стадия устанавливается при выходе за границы малого таза. Подстадия IVA – прорастание в мочевой пузырь или кишечник, IVB – отдаленное метастазирование в легкие, печень, костную ткань, брюшину. Терапия носит паллиативный характер.

Около 40% сарком выявляется уже на III–IV стадиях из-за малосимптомного течения начальных этапов и сходства с доброкачественными процессами. Стадия определяет объем хирургического вмешательства и необходимость дополнительного лечения.

Симптомы саркомы матки

Клиническая картина неспецифична и часто имитирует распространенные гинекологические проблемы:

• Патологические кровянистые выделения беспокоят 80% пациенток. Менструации становятся обильными, появляются межменструальные кровомазания. У женщин в менопаузе возобновляются кровянистые выделения, что всегда требует онкологической настороженности врача.
• Болевой синдром локализуется внизу живота, носит тянущий характер.
• Увеличение окружности живота происходит при значительных размерах опухоли. Живот теряет симметрию, пальпация выявляет бугристое плотное образование. Настораживает быстрое нарастание размеров за несколько месяцев.
• Выделения из половых путей меняют характер – становятся серозными или гнойными при распаде опухолевой ткани. Неприятный запах присоединяется при инфекционных осложнениях. Водянистые выделения типичны для аденосаркомы.
• Общие проявления включают упадок сил, снижение трудоспособности, потерю интереса к еде, уменьшение массы тела. Температура тела повышается до субфебрильных цифр при деструкции опухоли. Анемия нарастает вследствие регулярных кровопотерь.

Многие женщины длительно не придают значения постепенно нарастающим симптомам. Особенную настороженность должно вызывать стремительное увеличение миомы у женщины в постменопаузе. Отсутствие ранних признаков объясняет позднюю диагностику саркомы матки.

Причины

Этиология заболевания изучена недостаточно – в большинстве наблюдений опухоль возникает без явных провоцирующих обстоятельств.

Предположительные причины саркомы матки:

• Облучение области малого таза в анамнезе повышает риск саркоматозного перерождения спустя 5–25 лет. Критическими считаются дозы свыше 50 грей. Постлучевые саркомы демонстрируют особенно агрессивное течение.
• Продолжительная терапия тамоксифеном при раке молочной железы создает условия для развития сарком матки. Препарат действует на эндометрий подобно эстрогенам. Вероятность возрастает при длительности приема свыше 5 лет.
• Миома матки обсуждается как потенциальный фон для лейомиосаркомы. Малигнизация доброкачественного узла фиксируется менее чем в 1% наблюдений. Стремительный рост миоматозного узла у женщины в постменопаузе требует исключения злокачественной трансформации.
• Гормональный дисбаланс включает гиперэстрогению, избыточную массу тела, поликистоз яичников. Эстрогены стимулируют пролиферативные процессы в матке.
• Наследственная отягощенность охватывает синдром Линча, ретинобластому. Генетические дефекты повышают риск различных злокачественных опухолей, в том числе сарком. При семейной онкологической отягощенности показан регулярный мониторинг.

Возраст после 40 лет и наступление менопаузы относятся к демографическим факторам. Этническая принадлежность также значима – у афроамериканок заболеваемость выше. Большая часть случаев возникает спонтанно, без установленных причин.

Диагностика саркомы матки

Диагностика саркомы матки стартует с гинекологического осмотра и детального опроса пациентки.

Лабораторное обследование:

• Гемограмма демонстрирует анемический синдром при хронической кровопотере, лейкоцитоз при некротических или воспалительных процессах в опухоли.
• Биохимический профиль крови оценивает работу печени и почек перед началом лечения, повышение щелочной фосфатазы настораживает в отношении печеночных метастазов.
• Туморные маркеры малоспецифичны, СА-125 может повышаться при стромальных саркомах эндометрия.

Визуализирующие методы:

• Ультразвуковое сканирование органов таза обнаруживает объемное образование с неоднородной эхоструктурой, размытыми контурами, участками распада, повышенной васкуляризацией.
• Магнитно-резонансная томография превосходит ультразвук в детализации опухолевой структуры, демонстрирует инфильтративный характер роста, степень вовлечения миометрия, распространение на соседние структуры.
• Компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и таза необходима для исключения метастатических очагов, наиболее часто обнаруживаемых в легочной ткани.
• Гистероскопическое исследование с забором материала выявляет стромальные саркомы и аденосаркомы.

Постановка диагноза осуществляется после морфологического изучения удаленного материала.

Методы лечения

Ключевым этапом лечения саркомы является операция.

Хирургическое лечение

Объем операции диктуется распространенностью процесса, гистологическим вариантом и возрастом женщины.

Хирургические подходы:

• Экстирпация матки с придатками представляет стандартный объем – удаляется матка, шейка, маточные трубы, яичники.
• Лимфодиссекция тазовых и парааортальных узлов выполняется при высокой вероятности лимфогенного распространения, показана при стромальных и недифференцированных саркомах.

Цитостатическая терапия

Адъювантные курсы цитостатиков назначаются при высокой вероятности рецидива – распространенных стадиях, высокой градации злокачественности, лейомиосаркоме. Результативность умеренная, однако сочетание с операцией улучшает выживаемость.

Цитостатическая терапия при прогрессировании и рецидивах продлевает жизнь, улучшает ее качество. Используются многокомпонентные схемы. Лечение продолжается до признаков прогрессирования или непереносимой токсичности.

Лучевая терапия

Адъювантное облучение уменьшает риск локального возврата болезни при распространенных стадиях. Облучается ложе удаленного органа и региональные лимфатические узлы. Доказана эффективность при стромальных и недифференцированных саркомах. При лейомиосаркоме значение лучевой терапии ограничено.

Гормональная терапия

Гормонотерапия результативна при эндометриальных стромальных гормоночувствительных саркомах. Терапия продолжительная, хорошо переносится, обеспечивает контроль заболевания годами.

Возможные осложнения

Нежелательные последствия связаны как с естественным течением болезни, так и с проводимой терапией:

• Профузное маточное кровотечение возникает при деструкции опухоли или инвазии крупных сосудов. Может угрожать жизни, требовать срочной операции или эмболизации маточных артерий. Хроническая кровопотеря вызывает тяжелую анемию.
• Некротические изменения в опухоли проявляются интоксикацией, лихорадкой, острым абдоминальным синдромом. Возможны септические осложнения. Необходима антибактериальная терапия, при неэффективности – хирургическое вмешательство.
• Перфорация маточной стенки развивается при трансмуральном прорастании. Следствием становится перитонит, внутрибрюшное кровотечение. Ситуация требует экстренного оперативного лечения.
• Послеоперационные проблемы охватывают кровотечения, инфекционные процессы, тромбоэмболические события. После лимфодиссекции формируются лимфатические кисты. Обширная лимфаденэктомия провоцирует лимфедему нижних конечностей.

Легочное метастазирование фиксируется у 40–50% больных лейомиосаркомой. Множественное двустороннее поражение плохо поддается терапии. Метастазы в печень, кости, головной мозг значительно ухудшают прогноз и качество жизни.

Прогнозы при саркоме матки

Пятилетняя выживаемость по стадиям:

• I стадия: 50–70% в зависимости от гистологии и градации. Лейомиосаркома демонстрирует худшие показатели – около 50%. Низкоградусная стромальная саркома – наилучшие, до 90%.
• II стадия: 30–50%, прогноз серьезнее из-за вовлечения шейки матки. Необходимо агрессивное мультимодальное лечение.
• III стадия: 20–30%, рецидивы часты даже при комплексной терапии. Выход за границы органа критически ухудшает прогноз.
• IV стадия: 5–15%, терапия паллиативная, медиана продолжительности жизни 8–12 месяцев. Единичные отдаленные метастазы при технической возможности хирургического удаления дают лучшие результаты.

Лейомиосаркома и недифференцированные формы демонстрируют наихудшие исходы. Пятилетний рубеж преодолевают 30–40% больных лейомиосаркомой даже при ранних стадиях. Частое гематогенное метастазирование и резистентность к цитостатикам обусловливают неблагоприятный прогноз.

Низкоградусная эндометриальная стромальная саркома имеет наилучший прогноз. Медленное прогрессирование, позднее метастазирование, чувствительность к гормонам создают условия для длительного контроля. Десятилетняя выживаемость достигает 80%. Рецидивы возможны через 10–15 лет, необходим пожизненный мониторинг.

Рецидивирование фиксируется у 50–70% женщин, преимущественно в первые 24 месяца после лечения саркомы матки. Локальные рецидивы лучше поддаются повторному лечению по сравнению с отдаленными метастазами. Раннее обнаружение возврата болезни улучшает терапевтические возможности, что обосновывает регулярное диспансерное наблюдение.

Профилактика

Специфические меры предупреждения саркомы матки не разработаны из-за неясности этиологии. Профилактические мероприятия нацелены на минимизацию известных факторов риска и раннее выявление:

• Взвешенный подход к лучевой терапии тазовой области уменьшает вероятность постлучевых сарком.
• Ограничение продолжительности приема тамоксифена минимально эффективным сроком, регулярный ультразвуковой мониторинг эндометрия у получающих тамоксифен.
• Коррекция гормонального статуса, терапия ожирения, нормализация массы тела снижают эстрогеновую нагрузку.

Настороженность при миоме:

• Систематическое наблюдение миомы с ультразвуковым контролем дважды в год, стремительный рост узла, особенно в постменопаузе, требует исключения саркомы.
• Обязательное морфологическое исследование удаленных узлов после любого оперативного вмешательства, избегание морцелляции при лапароскопии.

Регулярные гинекологические осмотры позволяют обнаружить патологию на ранней стадии, любые кровянистые выделения в менопаузе требуют немедленного обследования.

Генетическое консультирование показано при наследственных синдромах.

Вопрос-ответ

Как отличить саркому матки от миомы на УЗИ?

Ультразвуковое исследование часто не позволяет достоверно разграничить эти два процесса – оба выглядят как объемные образования. Настораживающими признаками служат размытость границ, гетерогенная структура с зонами деструкции, интенсивный кровоток по допплерографии, стремительное увеличение размеров за несколько месяцев.

Покажет ли МРТ саркому матки?

Магнитно-резонансная томография превосходит ультразвук в визуализации структурных особенностей и позволяет заподозрить саркому по инфильтративному росту, гетерогенному сигналу, зонам некроза и кровоизлияний. Окончательная постановка диагноза возможна только после морфологического исследования операционного материала.

Источники

• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Рак матки и гинекологические саркомы». — 2022.
• Кустарев В.Н., ред. Гинекологическая онкология. — М.: МЕДпресс-информ, 2019.
• D’Angelo E., Prat J. Uterine sarcomas: a review // Gynecologic Oncology. 2010;116(1): 131–139.
• National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Uterine Neoplasms Guidelines. Version 1.2023.