Аденокарцинома матки

Классификация

Существует несколько классификаций заболевания.

Гистологические типы по ВОЗ

Классификация ВОЗ разделяет аденокарциномы эндометрия по микроскопической картине:

• Эндометриоидная – наиболее распространённый тип, составляет большинство эпизодов. Клетки напоминают нормальные железы эндометрия, создают трубчатые образования. Заболевание развивается на фоне избытка эстрогенов, встречается у женщин с лишним весом, диабетом, гиперплазией.
• Серозная – агрессивная форма. Клетки формируют сосочковые структуры, похожие на рак яичников. Не связана с эстрогенами, встречается у женщин в климактерическом периоде. Рано даёт метастазы в брюшину и лимфатические узлы.
• Светлоклеточная – редкая агрессивная форма. Клетки содержат обильную светлую цитоплазму, богатую гликогеном. Течение быстрое, высокий риск метастазирования. Плохо реагирует на гормональную терапию.
• Муцинозная – ещё одна редкая разновидность. Клетки продуцируют слизь, формируют железистые образования с внеклеточным муцином. Течение похоже на эндометриоидный тип.
• Смешанный вариант – содержит элементы разных типов в различной пропорции. Картину определяет наиболее агрессивный компонент.

Степени дифференцировки

Дифференцировка показывает степень зрелости аденокарциномы:

• G1 (высокодифференцированная) – клетки похожи на нормальные, формируют правильные железистые образования. Твёрдых участков меньше 5%. Растёт медленно, редко метастазирует.
• G2 (умереннодифференцированная) – клетки умеренно изменены, железистая архитектоника частично нарушена. Твёрдые участки занимают 6–50%. Течение средней агрессивности.
• G3 (низкодифференцированная) – клетки резко атипичные, железы почти не формируются. Твёрдые участки больше 50%. Агрессивный рост, ранние метастазы.

Клинико-патогенетические типы

По механизму развития выделяют два основных варианта:

• Тип I (эстроген-зависимый) – возникает на фоне продолжительного избыточного воздействия эстрогенов на слизистую матки. Формируется у женщин с лишним весом, сахарным диабетом, гиперпластическими процессами эндометрия. Морфологически это эндометриоидная аденокарцинома с низкой степенью злокачественности. Составляет большую часть всех диагностированных случаев.
• Тип II (эстроген-независимый) – формируется без связи с гормональной стимуляцией. Возникает на истончённой слизистой у возрастных женщин астенического телосложения. Морфологически представлен серозными, светлоклеточными формами или высокозлокачественными эндометриоидными карциномами. Отличается более агрессивным течением.

Стадии аденокарциномы матки

Для определения распространённости применяют систему FIGO. Окончательное стадирование проводят после хирургического вмешательства на основании данных о глубине врастания в мышечный слой, вовлечении шейки, яичников, лимфатических коллекторов, отдалённых структур.

Распределение аденокарциномы матки по стадиям:

• Стадия IA – опухолевый процесс локализован в теле матки, врастание в мышечную оболочку не превышает половины её толщины. Наиболее благоприятный сценарий, фиксируется чаще других при первичном обнаружении. Хирургическое удаление органа обеспечивает излечение в подавляющем большинстве ситуаций. При низкой степени злокачественности дополнительные методы лечения часто не требуются.
• Стадия IB – опухоль не выходит за пределы тела органа, однако врастание в мышечную оболочку достигает половины толщины или заходит глубже. Вероятность лимфогенного распространения увеличивается.
• Стадия II – опухолевые клетки проникли в строму шейки матки, при этом не распространились дальше границ органа. Показано расширенное хирургическое вмешательство с иссечением матки, шейки, верхнего сегмента влагалища.
• Стадия IIIA – опухолевый процесс затронул серозную оболочку матки и/или яичники с маточными трубами. При цитологическом исследовании перитонеальной жидкости выявляют злокачественные элементы. Необходимо хирургическое удаление матки, придатков, большого сальника.
• Стадия IIIB – опухоль проникла во влагалищную стенку или параметральную клетчатку. Показано расширенное хирургическое вмешательство с возможным иссечением части влагалища.
• Стадия IIIC1 – обнаружены опухолевые клетки в тазовых лимфатических коллекторах вне зависимости от локальной распространённости первичного очага. Выполняют радикальную операцию с иссечением всех поражённых узлов и последующей химиотерапией.
• Стадия IIIC2 – опухолевые клетки выявлены в парааортальных лимфатических коллекторах независимо от состояния тазовых узлов. Проводят расширенную лимфодиссекцию, химиотерапия является обязательным компонентом лечения.
• Стадия IVA – аденокарцинома проникла в стенку мочевого пузыря и/или кишечника. Локально распространённый процесс требует участия специалистов разных профилей. В отдельных ситуациях выполняют экзентерацию тазовых органов с удалением матки и поражённых структур.
• Стадия IVB – выявлены отдалённые очаги в лёгочной ткани, печени, костных структурах, нерегионарных лимфатических коллекторах или обсеменение брюшины. Радикальные хирургические методы не применимы, проводят паллиативное лечение – химиопрепараты, гормональные агенты, симптоматическую поддержку.

Симптомы

Ранние проявления аденокарциномы эндометрия специфичны, что помогает выявлению на начальных этапах. Основной признак – патологическое маточное кровотечение.

Клинические проявления аденокарциномы матки:

• Кровянистые выделения в постменопаузе – любое кровотечение после прекращения менструаций должно насторожить. Появляется у подавляющего большинства женщин с раком эндометрия в климаксе. Может быть мажущим или обильным, однократным или периодическим.
• Нерегулярные обильные менструации у женщин детородного возраста – затяжные месячные, укорочение цикла, межменструальные кровотечения. Часто принимают за гормональный сбой или миому, теряя время до диагноза.
• Водянистые или слизистые бели – обильные прозрачные или слегка окрашенные выделения без запаха. Появляются при распаде опухоли, скоплении жидкости в полости матки. Могут предшествовать кровотечению.
• Гноевидные выделения с неприятным запахом – при инфицировании опухоли или пиометре. Сопровождаются подъёмом температуры, болями внизу живота.
• Боли внизу живота и пояснице – появляются при больших размерах опухоли, захвате шейки матки, прорастании в параметрий или соседние органы. На ранних этапах болей нет.
• Боли при половом контакте – дискомфорт или болезненность возникают при захвате опухолью шейки и влагалища. Может быть кровомазание после близости.
• Увеличение живота – при асците, развивающемся на поздних этапах при канцероматозе брюшины. Живот раздувается, появляется чувство распирания.
• Нарушения мочеиспускания – учащённое мочеиспускание, императивные позывы, чувство неполного опорожнения при прорастании в мочевой пузырь. Гематурия появляется при инвазии в слизистую пузыря.
• Запоры, тенезмы, примесь крови в кале – при захвате опухолью прямой кишки. Встречается редко, на поздних этапах.
• Отёки ног – развиваются при блокаде лимфооттока метастазами в тазовых и подвздошных узлах. Сначала пастозность голеней к вечеру, затем стойкий отёк.
• Общие симптомы – слабость, снижение веса, утрата аппетита, субфебрильная температура. Появляются на поздних этапах при опухолевой интоксикации.

Причины

Факторы, повышающие вероятность развития аденокарциномы эндометрия:

• Избыточная масса тела. При индексе массы тела в диапазоне 25–30 вероятность заболеть удваивается, при показателях свыше 30 – возрастает многократно. Жировые отложения являются источником эстрогенов, которые стимулируют разрастание эндометрия.
• Сахарный диабет второго типа – увеличивает опасность независимо от наличия лишнего веса. Нарушение чувствительности к инсулину и его избыточная выработка провоцируют пролиферацию слизистой матки. Метформин, назначаемый для коррекции диабета, способен снижать вероятность заболевания.
• Метаболический синдром – сочетание избыточного веса, нарушения углеводного обмена, повышенного давления, изменений липидного профиля.
• Раннее начало менструаций и позднее их прекращение – первые месячные до 12 лет и последние после 55 лет продлевают суммарное время гормонального воздействия на слизистую матки.
• Отсутствие беременностей и родов – женщины, не имевшие детей, болеют заметно чаще. Беременность оказывает защитное действие – каждые успешные роды уменьшают опасность. Объясняется это высокой концентрацией прогестерона в период вынашивания.
• Гиперпластические процессы эндометрия – избыточное утолщение внутреннего слоя матки может предшествовать злокачественной трансформации. Простая гиперплазия без клеточной атипии малигнизируется нечасто. Комплексная атипическая гиперплазия трансформируется в рак примерно в четверти наблюдений при отсутствии лечения.
• Наследственный неполипозный колоректальный рак (синдром Линча) – генетические дефекты в системах репарации ДНК существенно повышают вероятность рака эндометрия. У носительниц таких мутаций заболевание манифестирует в молодом возрасте, нередко до 50 лет.
• Семейная отягощённость – наличие рака эндометрия у близких родственников увеличивает индивидуальные риски. Связано с наследованием генетических особенностей и общими факторами образа жизни.
• Характер питания – рацион с преобладанием животных жиров и недостатком растительной клетчатки ассоциируется с повышенной опасностью. Овощи, фрукты, цельнозерновые продукты оказывают протективное действие благодаря антиоксидантам и фитоэстрогенам.
• Недостаток физической активности – малоподвижный образ жизни повышает вероятность заболевания через набор веса и развитие инсулинорезистентности. Регулярные физические нагрузки снижают опасность развития рака эндометрия.

Диагностика

Обследование при подозрении на аденокарциному эндометрия включает комплекс методов:

• Трансвагинальное ультразвуковое исследование малого таза – первичный метод оценки состояния эндометрия. Измеряют толщину слизистой – в постменопаузе показатель свыше 4–5 мм требует биопсии. Выявляет полипы, неравномерное утолщение, скопление жидкости.
• Аспирационная биопсия эндометрия – забор тканевого материала через тонкую канюлю для гистологического анализа. Проводится амбулаторно без обезболивания.
• Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием – эталонный метод диагностики. Под наркозом осматривают полость матки оптическим прибором, раздельно выскабливают слизистую. Гистология устанавливает тип опухоли и степень дифференцировки.
• Компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости – для диагностики отдалённых метастазов в лёгких, печени, лимфатических узлах. Назначают при высокой злокачественности, глубокой инвазии, неэндометриоидных типах.
• Позитронно-эмиссионная томография – выявляет метастазы, не видимые другими методами. Особенно информативна при рецидиве с ростом онкомаркера без видимой опухоли. Обнаруживает скрытые очаги в узлах, брюшине, костях.
• Онкомаркер СА-125 – повышен у части больных, особенно при неэндометриоидных формах. Применяют для контроля эффективности терапии и выявления рецидива.
• Анализы крови – общий выявляет анемию, биохимический оценивает функцию печени и почек, коагулограмма проверяет свёртывание. При диабете контролируют глюкозу.

Методы лечения аденокарциномы матки

Основным методом лечения аденокарциномы матки является операция, дополнительно проводится лучевая, химиотерапия, гормональная терапия.

Хирургическое лечение

Стандартное вмешательство включает экстирпацию матки с придатками – удаление матки, шейки, обеих труб и яичников. Предпочтение отдают лапароскопическому доступу – меньше травматизация, быстрее восстановление, ниже опасность осложнений.

Органосохраняющее лечение применяют у молодых женщин с желанием сохранить фертильность при строгих критериях: высокодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома ранней стадии без инвазии миометрия, возраст до 40–45 лет.

Лучевая терапия

Облучение применяют дополнительно после операции или как самостоятельный способ при противопоказаниях к хирургии. Брахитерапия (внутриполостное облучение) направляет дозу на культю влагалища, снижая опасность местного рецидива. Сеансы проводят 1–2 раза еженедельно, курс несколько фракций. Переносится хорошо, побочные эффекты минимальны.

Дистанционная лучевая терапия на область таза облучает зоны регионарного метастазирования. Назначают при промежуточном и высоком риске рецидива – глубокая инвазия миометрия, поражение узлов, захват шейки матки. Курс длится 5–6 недель. Побочные эффекты – диарея, цистит, усталость.

Химиотерапия

Химиотерапию включают в стандарт лечения при распространённых стадиях и рецидивах. Применяют комбинации препаратов платины (карбоплатин, цисплатин) с таксанами (паклитаксел, доцетаксел). Распространённая схема – карбоплатин с паклитакселом каждые три недели курсом несколько циклов. При серозных и светлоклеточных формах химиотерапию назначают даже на ранних этапах.

Адъювантная химиотерапия после хирургического этапа снижает вероятность рецидива при высоком риске – распространённая стадия, множественное поражение лимфатических узлов, низкая дифференцировка клеток. Начинают спустя 4–6 недель после операции при заживлении послеоперационных ран.

Паллиативная химиотерапия при метастатическом процессе продлевает жизнь и улучшает симптоматику. Вторая линия при прогрессировании включает доксорубицин, ифосфамид и другие препараты.

Продолжительность и интенсивность химиотерапевтических курсов зависят от эффективности препаратов и переносимости пациенткой. По завершении курса предлагают программы восстановления для реабилитации организма.

Гормональная терапия

Гормоны работают при эндометриоидном типе низкой злокачественности с рецепторами эстрогенов и прогестерона. Применяют высокие дозы прогестинов (медроксипрогестерон). Ответ наблюдают у части пациентов с метастатическим раком.

Реабилитация

После экстирпации матки пациентка находится в стационаре несколько дней при лапароскопическом доступе, дольше при лапаротомии. Первые сутки контролируют гемодинамику, диурез, болевой синдром. Раннюю активизацию начинают в первый день – это предотвращает тромбозы, улучшает перистальтику, ускоряет заживление.

Физическая активность восстанавливается постепенно. Лёгкая ходьба разрешена с первых дней, к обычным домашним делам возвращаются через несколько недель. Тяжёлых физических нагрузок, подъёма тяжестей избегают первые месяцы. Половую жизнь возобновляют после заживления культи влагалища – обычно через полтора-два месяца после консультации с врачом.

Питание после операции не требует строгих ограничений. Рекомендуют сбалансированный рацион с достаточным белком для заживления тканей, клетчаткой для профилактики запоров.

Возможные осложнения

Осложнения аденокарциномы матки и её лечения:

• Лимфедема нижних конечностей – развивается после расширенной лимфодиссекции. Отёк может быть лёгким или выраженным, временным или постоянным.
• Лимфоцеле – скопление лимфатической жидкости в полости таза после удаления лимфатических узлов. Может протекать бессимптомно или давить на сосуды, нервы, кишечник. Крупные лимфоцеле требуют дренирования.
• Спаечная болезнь – образование спаек в брюшной полости после операции может вызывать боли, кишечную непроходимость. Лапароскопический доступ снижает риск спаек по сравнению с открытой операцией.
• Стриктура влагалища – рубцовое сужение влагалища после лучевой терапии затрудняет половую жизнь и гинекологические осмотры.
• Вагинальный пролапс – опущение стенок влагалища после удаления матки встречается у части женщин, особенно рожавших. Проявляется чувством давления, выпячиванием во влагалище. Лечение – консервативное (пессарии, упражнения Кегеля) или хирургическое.
• Сексуальная дисфункция – укорочение влагалища после операции, сухость слизистых после удаления яичников, психологические факторы нарушают половую функцию.
• Рецидив заболевания – возврат рака после лечения встречается чаще в первые три года. Может быть местным (в культе влагалища, тазу) или отдалённым (лёгкие, печень, кости, брюшина). Требует повторного лечения – химиотерапии, облучения, иногда операции.

Прогноз выживаемости при аденокарциноме матки

Исход определяется стадией при выявлении, гистологическим типом, степенью дифференцировки, возрастом и общим состоянием больной.

Пятилетняя выживаемость при аденокарциноме матки по стадиям:

• Стадия IA – благоприятный прогноз с выживаемостью свыше 90%. Локализованный процесс без глубокого врастания в мышечный слой и без вовлечения лимфатических узлов успешно лечится хирургически. Возвраты болезни редки.

• Стадия IB – пятилетняя выживаемость составляет 85–90%. Глубокое проникновение в миометрий увеличивает вероятность лимфогенного распространения и рецидива. Послеоперационное облучение уменьшает риск возврата.

• Стадия II – пятилетний рубеж преодолевают 70–75% больных. Вовлечение шейки ухудшает картину, однако комбинированный подход в лечении обеспечивает хорошие результаты.

• Стадия IIIA – выживаемость 50–60%. Распространение на придатки или серозный покров требует интенсивной многокомпонентной терапии. Частота рецидивов возрастает.

• Стадия IIIB – пятилетняя выживаемость 40-50%. Прорастание в стенку влагалища или параметральную клетчатку существенно ухудшает прогноз даже при радикальных методах лечения.

• Стадия IIIC – пятилетний порог достигают 30-40% больных. Наличие метастазов – неблагоприятный признак. Количество поражённых узлов напрямую влияет на исход.

• Стадия IV – выживаемость не превышает 15%. Прорастание в мочевой пузырь или кишечник, отдалённые метастатические очаги резко ухудшают картину. Лечение носит преимущественно паллиативный характер.

Молодые женщины лучше переносят интенсивное лечение, но у них чаще встречаются агрессивные типы. Пожилые женщины хуже выдерживают операцию и химиотерапию, летальность от осложнений выше, но при ограниченном процессе результаты сопоставимы.

Ответ на лечение предсказывает дальнейшее течение. Полная регрессия после комбинированной терапии ассоциируется с длительной ремиссией.

Профилактика

Специфической профилактики аденокарциномы эндометрия не существует, но модифицируемые факторы риска поддаются коррекции:

• Поддержание нормального веса – снижение индекса массы тела до нормальных значений уменьшает риск в несколько раз.
• Физическая активность – регулярные упражнения снижают риск через контроль веса, улучшение чувствительности к инсулину, снижение уровня эстрогенов.
• Питание с овощами, фруктами, цельными злаками – растительная пища содержит клетчатку, антиоксиданты, фитоэстрогены, оказывающие защитный эффект.
• Контроль диабета – нормализация уровня глюкозы, применение метформина снижают опасность рака эндометрия.
• Правильная заместительная гормональная терапия. Монотерапия эстрогенами противопоказана.

Вопрос-ответ

Можно ли вылечить рак эндометрия полностью?

На ранних стадиях – да, шансы высокие. При раке, ограниченном телом матки без глубокой инвазии и метастазов в узлах, хирургическое лечение позволяет избежать рецидивов. На поздних стадиях с метастазами полное излечение реже, но современная терапия продлевает жизнь на годы.

Какие симптомы должны насторожить?

Любое кровотечение после наступления менопаузы требует немедленного обращения в медицинскую клинику. У женщин детородного возраста – обильные затяжные менструации, межменструальные кровотечения, не связанные с приёмом гормонов. Водянистые или гноевидные выделения, боли внизу живота также требуют обследования.

Можно ли родить после лечения аденокарциномы?

При консервативной терапии на самой начальной стадии – да, это возможно. Но только при эндометриоидной опухоли с хорошей дифференцировкой клеток, отсутствием проникновения в мышечный слой.

Источники

1. Каприн А.Д., Тюляндин С.А., Новик В.И. Онкогинекология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
2. Сафронова Н.С., Коренев С.В. Рак эндометрия: клинико-морфологические особенности и принципы лечения. // Онкогинекология. – 2022. – № 4.
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Uterine Neoplasms. – Version 2.2025. – National Comprehensive Cancer Network (NCCN), USA.
4. Morice P., Leary A., Creutzberg C., Abu-Rustum N., Darai E. Endometrial cancer. // Lancet. – 2016. – Vol. 387(10023).